19.12.2006 | Архив "Итогов" / Общество

Туберкулез: победный марш заразы

Остановить болезнь не позволяет самая мощная в мире система диагностики и профилактики

Александр Гольдфарб, научный сотрудник нью-йоркского Научно-исследовательского института здравоохранения, любит говорить, что все очень просто. Во-первых, туберкулез очень заразен и смертельно опасен. Во-вторых, он излечим, и более того - он излечим дешево. А главное, говорит он, "в России происходит страшная эпидемия", с ней надо бороться, и он знает, как это делать.

Не он один знает. Российская эпидемия не уникальна - за последние десять лет заболеваемость туберкулезом резко подскочила в таких, например,  мало похожих друг на друга странах, как США, Китай и Танзания. Три года назад Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предупредила, что, если распространение инфекции будет продолжаться подобными темпами, 30 миллионов людей умрут от туберкулеза в этом десятилетии. И это при том, что большинство больных туберкулезом можно вылечить.

Однако все больше и больше людей заболевают неизлечимой формой туберкулеза. У больных, не закончивших курс лечения, нерегулярно принимающих противотуберкулезные препараты или не имеющих доступа к полному комплекту необходимых лекарств, микобактерия туберкулеза (широко известная под именем "палочка Коха") приспосабливается к лекарствам и даже иногда вырабатывает способность подпитывать себя этими лекарствами.

У некоторых больных появляется форма туберкулеза, устойчивая к лечению любым из известных сегодня препаратов. Такая же неизлечимая форма туберкулеза развивается и у тех, кто от этих больных заражается.

Никто не знает, сколько людей во всем мире страдает лекарственно-устойчивой формой болезни. Ясно, однако, что при том, с какой легкостью живучая палочка Коха передается не только от человека к человеку (в отличие, например, от СПИДа, туберкулез передается воздушно-капельным путем, то есть заразиться можно, не вступая в контакт с больным), но и из страны в страну, человечество стоит на пороге первой воистину всемирной эпидемии. Всемирная организация здравоохранения выступает с беспрецедентным призывом: внедрить во всем мире единую стратегию выявления и лечения туберкулеза. По мнению экспертов ВОЗ, если крупнейшие "туберкулезные" страны будут проводить ВОЗовскую политику, это позволит выявить 70 процентов всех заразных туберкулезных больных, вылечить 85 процентов из них и тем самым спасти 12 миллионов жизней во всем мире. Стратегия, предлагаемая ВОЗ, предельно проста: научить всех без исключения врачей проверять всех кашляющих больных на туберкулез при помощи мазка мокроты и лечить выявленных больных быстро и агрессивно, а не долго и вяло, как принято в России. Чтобы оценить шансы на успех такой стратегии в России, непрофессионалу достаточно знать только одно: практически по всем положениям подход ВОЗ - диаметральная противоположность антитуберкулезной политики, проводившейся в Советском Союзе и продолжающейся в России.

 

Россия - родина туберкулеза

Начнем с цифр. Согласно сведениям Российского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии (РНИИФ) Минздрава, заболеваемость туберкулезом в России начала резко расти после 1991 года. В прошлом году на каждые 100 тысяч населения в России заболели туберкулезом 67,5 человека, а всего на 100 тысяч приходилось 205 больных туберкулезом. Такого уровня заболеваемости нет ни в одной развитой стране. Но главное даже не абсолютное количество больных туберкулезом, а тенденция к росту заболеваемости. За последние шесть лет заболеваемость увеличилась почти в два раза.

Но не все так просто. "У нас ведь с 70-го по 90-й год заболеваемость ежегодно снижалась на 2,4 процента, - вздыхает заведующая отделением научно-медицинской информации Центрального научно-исследовательского института туберкулеза (ЦНИИТ) Российской академии медицинских наук Вита Чуканова. - А теперь по уровню заболеваемости мы отброшены назад на 20 лет".

Действительно: если посмотреть на любой статистический график, кривая заболеваемости начиная с 1970 года выглядит подозрительно прямой. Заболеваемость в Советском Союзе падала ежегодно в приказном порядке.

За вспышки туберкулеза снимали главных фтизиатров областей и республик. Правда, когда обнаруживалось, что врач "схимичил" со статистикой - например, обнаружив запущенного нового больного, записывал его себе задним числом в "хроники", - врача опять-таки снимали с должности. Поэтому руководители изобретали более тонкие методы "снижения заболеваемости". Например, вместо того чтобы зарегистрировать иногороднего больного туберкулезом у себя, отсылали сведения о нем по месту прописки - а тамошние врачи, не обнаружив больного на месте, его тоже не регистрировали. Таким образом его как бы и не было.

Лев Капков, главный специалист по фтизиопульмонологии минздравовского управления организации медицинской помощи населению, утверждает, что в среднем статистика по туберкулезу в Советском Союзе была на 25 - 30 процентов ниже реального уровня заболеваемости. Маргарита Шилова, руководитель научно-организационного отдела РНИИФ, добавляет, что до последнего времени региональная статистика не включала больных, находящихся в заключении, и что только последние года четыре, в основном ее, Шиловой, стараниями, регионы начали поставлять сведения в том числе и о заключенных (до сих пор сопротивляется только Москва). Вот и обнаружился резкий скачок заболеваемости.

Но Капков обращает внимание на другие показатели.

За последние 10 лет более чем в два раза увеличилось количество людей, заболевающих в известных "очагах" инфекции, - попросту говоря, тех, кто заразился в результате проживания в одной квартире с уже выявленным больным (самая высокая заболеваемость в этой категории - среди подростков: 1108,5 на каждые 100 тысяч очагов).

За те же 10 лет сильно уменьшилась эффективность лечения: по разным показателям вылечивать стали в среднем на 25 процентов меньше. Причин на то, видимо, несколько. Больницы и диспансеры по всей стране скудно и нерегулярно снабжаются лекарствами. Многие больные не могут позволить себе месяцами лежать в больнице. Таким образом, пациенты получают неполный курс неполного комплекта лекарств, в результате чего у них вырабатывается лекарственно-устойчивая форма туберкулеза. Ею от них заражаются окружающие, и в результате среднестатистическая эффективность лечения продолжает падать.

Получается, что такого резкого роста больных туберкулезом, какое видится в России ВОЗу, в действительности нет: ведь ВОЗ сравнивает сегодняшние данные с теми, которые поставлял в международные инстанции Советский Союз - а они были занижены еще процентов на 20 по сравнению с официальной внутригосударственной статистикой (которая, разумеется, была засекречена). А есть просто-напросто самая высокая заболеваемость среди развитых стран и катастрофически неэффективная система выявления и лечения больных туберкулезом.

 

Система

Такой развитой, разветвленной и в то же время централизованной системы борьбы с туберкулезом, какая была в Советском Союзе, нет ни в одной стране мира. В СССР существовала, а в России продолжает существовать отдельная от общей лечебной сети система туберкулезных диспансеров и больниц (в СССР - еще и санаториев). С начала 50-х годов в СССР введено массовое использование флюорографии: легкие каждого жителя страны должны были просвечиваться по крайней мере раз в два года, а у целого ряда так называемых декретированных групп - работников общепита, торговли, детских учреждений и у всевозможных хронических больных - раз в год. Каждый выявленный посредством флюорографии больной, как правило, лечился до года в больнице, потом поправлял здоровье в санатории, а потом еще долгие годы, а часто и всю жизнь, состоял на учете в туберкулезном диспансере. Роскошная система имела свою оборотную сторону.

В развитых странах противотуберкулезные препараты стали широко использоваться вскоре после второй мировой войны, в Советском Союзе они стали реально доступны в начале 70-х, и только тогда заболеваемость и смертность действительно начали сокращаться.

"Мой отец умер в 1964 году от туберкулеза, который он привез из концлагеря, - вспоминает Лариса Алексеева, ныне главный врач московской туберкулезной больницы # 11 (см. статью на стр. 52). - Мы жили в деревне, и для того чтобы купить ему антибиотики, надо было продать полтеленка". Между тем туберкулез - не рак и не СПИД, его лечение стоит до смешного мало: по расчетам ВОЗ, на полный курс лечения одного больного требуется от 11 до 50 долларов.

А вот флюорография - удовольствие весьма дорогое. И главное - необязательное для того, чтобы выявить большинство заразных больных. До создания противотуберкулезной сети в двадцатые и тридцатые годы выявлением туберкулеза занимались врачи-терапевты. Они брали мазок мокроты у больного, добавляли в него краситель и клали под микроскоп. Если пациент был болен туберкулезом, под микроскопом появлялась классическая картинка, знакомая тогда любому студенту-медику: оранжевая палочка Коха на синем фоне. После прихода флюорографии в советских медицинских вузах стали учить, что туберкулез чаше всего протекает без симптомов и определить его можно только флюорографией. Действительно, у части больных туберкулезом нет того, что врачи называют "бактериовыделением", и у большинства особых признаков болезни, кроме общего недомогания, нет.

Так что с точки зрения здоровья каждого отдельно взятого гражданина флюорография - предпочтительный способ диагностики. Но с эпидемиологической точки зрения, для того чтобы заразить других, человек должен кашлять палочкой Коха.

Поэтому в целях предотвращения эпидемии ВОЗ рекомендует вернуться к старому доброму методу выявления заразных больных. (Еще одна разновидность диагностики - туберкулиновые пробы, в том числе хорошо всем знакомые реакции Пирке и Манту - требуют длительного, не менее трех суток, последующего наблюдения. Кроме того, они не слишком надежны: по их показателям вакцинированный пациент может не отличаться от больного, а больной с подавленным иммунитетом - от неинфицированного. Наконец, этот метод малоприменим к бомжам и вообще к тем пациентам, которых нельзя привести в клинику принудительно.)

И вот тут возникают две трудности. Во-первых, нынешнее поколение врачей общего профиля не умеет делать анализ мазка мокроты. "Мне было стыдно,  - рассказывает один сотрудник Минздрава, участвовавший в международном эксперименте по внедрению ВОЗовской стратегии в Ивановской области. - Терапевт берет мазок и кладет его под микроскоп, не добавив красителя. А потом говорит: "Ничего нет". Ладно, одна женщина могла разнервничаться - но это произошло в одной, другой, третьей поликлинике". Чтобы разглядеть палочку Коха, требуется, как правило, бинокулярный микроскоп - такой, в который глядят двумя глазами. "Им его выдают, - рассказывает тот же сотрудник, -  а они одно стеклышко бумажкой заклеивают. Привыкли ведь: всю жизнь один глаз закрывали".

Вторая трудность с внедрением ВОЗовской программы состоит в том, что если ответственность за выявление больных перекладывается на плечи врачей общего профиля, то врачи-фтизиатры ощущают это как первый шаг к разрушению той самой легендарной системы борьбы с туберкулезом, которой они посвятили свою карьеру.

 

Доллар - он и в Африке доллар

"Эта ВОЗовская стратегия хороша для Уганды, для Африки, где нет такой системы борьбы с туберкулезом", - говорит директор нового Московского центра по борьбе с туберкулезом Виталий Литвинов.

"Эта программа отработана для Индии и Африки, - соглашается директор РНИИФ Алексей Приймак. - Ее можно использовать в местах лишения свободы или на северах. Я им так и говорю: "Если вы хотите посмотреть назад, занимайтесь своей программой. Если вы хотите посмотреть вперед - приезжайте в Россию". Аргументы Приймака и многочисленных профессионалов, разделяющих его точку зрения: повальная флюорография позволяет выявить не только заразных туберкулезников, но и незаразных, а также больных раком легких и некоторыми другими заболеваниями; продолжительная госпитализация и диспансеризация дает возможность полностью контролировать лечение. Все это так. Только все это очень дорого стоит.

"Меня поразило, что врачи не умеют считать деньги", - заметил Александр Гольдфарб после совещания в ЦНИИТе, посвященного предложению филантропа Джорджа Сороса запустить экспериментальный проект по борьбе с туберкулезом в России.

Ему вторит координатор будущего проекта, сотрудница фонда Сороса в Москве Оксана Пономаренко: "Спрашиваешь главного фтизиатра области, сколько у него стоит содержание и лечение одного больного, а он и не знает".

Экспериментальные проекты с участием ВОЗа и британской благотворительной организации "Мерлин" уже проводились в Ивановской и Томской областях и Республике Марий Эл. На основе томского проекта эксперт "Мерлина" подсчитал, что в 1996 году различные ведомства области потратили больше 4 миллионов долларов на борьбу с туберкулезом. При внедрении программы ВОЗа, с ее системой диагностики и лечения, потребовалось бы меньше 1 миллиона долларов.

"Наши расчеты показывают совсем другое, - утверждает один из участников совещания в ЦНИИТ, главный фтизиатр Нижегородской области Анатолий Шкарин (при этом его участие в совещании свидетельствует, что он заинтересован во внедрении новой программы). - Флюорография стоит гораздо дешевле, чем то, что они предлагают". И предъявляет выписку из расчетов: стоимость одного флюорографического обследования стоит 5900 рублей, а посев микобактерии 32 808. Шкарин, конечно, немножко хитрит: посев необходим в немногих случаях, а мазок стоит значительно меньше. Но дело не в его хитростях, а в том, что главный фтизиатр третьей по величине области страны не имеет ни малейшего представления о том, как подсчитывать экономическую эффективность того или иного способа диагностики. Правильный подсчет - это не сравнение цен по прейскуранту, а сравнение трат на один положительный диагноз.

Согласно исследованию, проведенному старшим научным сотрудником ЦНИИТ Людмилой Рыбка, выявление одного больного туберкулезом посредством массовой флюорографии, с учетом затрат на проверку всех тех, кто оказывается здоровым, стоит 4 тысячи долларов. А посредством мазка стоило бы 1580 долларов.

А наиболее вероятный для России смешанный сценарий, где половина больных выявлена старым способом, а половина - новым, дает цифру 2790 долларов на одного выявленного больного. Для Минздрава это новое исследование не новость: по словам Капкова, министерство давно инструктирует регионы, что пора сокращать количество флюорографических обследований и переходить на диагностику посредством мазков. Но на местах этого - как бы это сказать - не поняли: минздравовская же статистика показывает, что количество флюорографических обследований, сократившееся было в конце 80-х, теперь неуклонно ползет вверх.

С расчетами, как водится, тоже все не так просто. Возьмем, например, затраты на лекарства. ВОЗовцы все твердят о том, как дешево лечится туберкулез: от 11 до 50 долларов за полный курс. А по подсчетам той же Людмилы Рыбка - от 68 т больше. В среднем на российском рынке противотуберкулезные препараты стоят в два-три раза больше, чем за границей; в некоторых случаях разница оказывается восьмикратной. Причина кроется в несметном количестве посредников, через которых проходит лекарство по дороге в больницу. Причем посредников не только коммерческих: в Москве, например, Комитет по здравоохранению недавно обязал лечебные учреждения закупать препараты только с городских центральных аптечных складов, где цены еще выше, чем у многих частных распространителей. Это всего лишь малая часть большой системы, которую придется ломать в борьбе с эпидемией туберкулеза.

 

Соросовские кухни и соросовские миллионы

Джордж Сорос намерен дать от 10 до 12 миллионов долларов на борьбу с туберкулезом в России (с начала обсуждения этого проекта пару недель назад сумма его планируемых вложений увеличилась почти в четыре раза - разговор начинался с трех миллионов). Половина денег пойдет на реализацию экспериментальных проектов в восьми - десяти регионах (по расчетам Гольдфарба, выступающего консультантом Сороса в этом проекте, организация каждого проекта будет стоить миллион долларов, и меценат предлагает покрыть половину стоимости), вторая половина - на внедрение ВОЗовской системы в местах лишения свободы.

Соросовский проект предполагает оснащение поликлиник микроскопами и обучение медперсонала диагностике, поставку противотуберкулезных препаратов, закупленных по мировым ценам за рубежом, и, наконец, внедрение системы лечения, которую ВОЗ называет DOTS - directly observed therapy, short course, - что Гольдфарб предлагает перевести как "УКАТ" - укороченный курс антитуберкулезной терапии. Его суть в том, что больной лечится как минимум четырьмя препаратами в течение двух месяцев, потом двумя - еще четыре месяца. Исследования показывают, что таким образом больной быстро становится незаразным и у него не вырабатывается форма болезни, устойчивая к лекарствам.

Тут никаких разногласий среди российских специалистов нет: практически все согласны, что такой подход пора внедрять. Вопрос только в том, как это делать.

Согласно исследованиям ЦНИИТ, практически во всех регионах страны, за исключением Москвы, в лечебных учреждениях не хватает лекарств. Если Сорос будет покупать лекарства для десяти регионов, останется еще 78 нуждающихся. Международные эксперты предлагают решение: надо экономить средства на госпитализации. Ведь нет никакой нужды держать в больнице незаразных пациентов. Но при том, что отечественные специалисты и тут согласны, они не видят реальной возможности лечить пациентов амбулаторно. Большинство пациентов - это, как выражаются врачи, "социально дезадаптированный элемент": ведь туберкулез лучше всего развивается у тех, кто недоедает, много пьет, употребляет наркотики. Выпиши этих людей - они перестанут принимать лекарства и получат обострение, но уже устойчивое к лечению туберкулеза.

"Мы столкнулись с той же проблемой, когда внедряли программу в США, - рассказывает Ли Райшмэн, один из ведущих американских специалистов в области туберкулеза. - Например, когда я прибыл в Ньюарк в 1976 году, там из 75 пациентов, находящихся в противотуберкулезной больнице, реально в госпитализации нуждался только один. Но как трудно было выписать остальных: на них держалась вся больница со всем ее персоналом, включая директора, который проработал там больше 20 лет". Ньюарк, бедный промышленный город недалеко от Нью-Йорка, считается классическим примером успешной борьбы с туберкулезом в США; с начала 90-х там под руководством Райшмэна, действует один из трех американских пилотных проектов. В Ньюарке научились амбулаторно лечить "дезадаптированный элемент", включая бездомных: там на дом - или на вокзал - к пациентам ходят "социальные работники" и следят за тем, чтобы больные принимали лекарства. В России большинству врачей вряд ли даже знаком термин "социальный работник".

Соросовский проект предлагает другую систему: создание центров ("возможно, их будут называть "соросовские кухни", - говорит Гольдфарб), куда пациенты будут приезжать или приходить два-три раза в неделю получать лекарство и еду или талоны на питание в столовой, а периодически - еще и съедобные "подарки" или материальное вознаграждение.

Пока у многих этот проект вызывает большие сомнения. "Это абсурд, - утверждает Алексей Приймак. - А если больной живет в двух часах от населенного пункта или просто на другом конце Москвы?"

"Это смешно, - возражает ему Лариса Алексеева, когда-то создавшая один из первых в России дневных стационаров, учреждений, во многом напоминающих то, что предлагает Сорос. - Представьте себе человека, который ест два раза в неделю. Нам ведь больные говорят: самое страшное - это голод, когда мышка в углу камеры видится бутербродом. По калорийности, между прочим, одно и то же".

Это напоминание о тюрьме, возможно, - главное. По данным медицинского управления МВД, около 10 процентов заключенных больны туберкулезом. По данным РНИИФ, каждый год освобождается около 13 тысяч больных туберкулезом, из которых только около семи-восьми тысяч попадают к фтизиатру. Остальные - в основном те, кто остался без крова, - ходят по улицам и заражают окружающих.

При этом тюрьмы и колонии стали фабриками по изготовлению лекарственно-устойчивого туберкулеза. Больных лечат одним-двумя препаратами, лекарствами с истекшим сроком годности ("Мы дружим с нашим МВД, - сказал мне с гордостью Анатолий Шкарин. - Мы им списанные лекарства даем"). Или не лечат вообще. Или они не хотят лечиться - все-таки при туберкулезе дают увеличенный паек и можно отказаться работать. Некоторые заражаются специально. В зоне даже есть выражение: "продать сухарик" - засушенную мокроту туберкулезного больного, которую можно съесть и заразиться.

Вот уж в Главном управлении исполнения наказаний никаких возражений к внедрению ВОЗовской стратегии никто не встретит. "Они хотят внедрять УКАТ по полной программе", - сообщил восторженный Александр Гольдфарб после совещания в ГУИНе на прошлой неделе. Что неудивительно: о больных заключенных пока вспомнил только Сорос.

Источник: "Итоги", №36, 1997,