05.03.2009 | Галина Ковальская. IN MEMORIAM / Общество

Отложенное исцеление

Российские законы в отношении психически больных гораздо гуманнее советских. Но реальных прав у больного не прибавилось

Для Лины Адамовны время делится на "до" и "после". "До" была жизнь: любимая работа, толпа друзей и поклонников, богемное окружение, любящий и прилично зарабатывающий муж и главный успех в жизни - прекрасный сын, который защитил диплом у одного из известнейших в стране экономистов. Перед мальчиком открывались захватывающие перспективы. Но вскоре после защиты диплома он заболел шизофренией и стал инвалидом. Все кончилось. Она ушла с работы, оборвала все контакты, сменила телефон. "В нашем возрасте люди, когда встречаются, о чем первым делом говорят? О детях, об их успехах. А я что о сыне должна сказать? Я, когда своих старых друзей нечаянно встречаю, на другую сторону перехожу. А если уж столкнулись нос к носу, я так быстренько: "Привет-привет" - и мимо".

Она убеждена: для всех "нормальных" здоровых людей психическая болезнь - что-то вроде клейма, не просто несчастье, но и позор. Переубеждать бесполезно.

"У моей бывшей подруги дочь больна рассеянным склерозом. Страшная болезнь, смертельная. Но ведь она может хотя бы рассказывать о своем горе, ее жалеют. А я никому не могу признаться..." (Другая мать дочери-шизофренички в сердцах воскликнет: "Лучше бы у нее был рак!" Чему, оказывается, можно завидовать.) Лине повезло: муж не ушел из дома ("пока не ушел" - уточняет она), продолжает работать, зарабатывать. Они не бедствуют, хотя с прежним не сравнить. Вообще-то мужья-отцы в подобных случаях часто оставляют семьи - не выдерживают. "А нам, мамам, деваться некуда". Конечно, были мысли о самоубийстве. Нельзя. Невозможно даже вообразить себе, что тогда будет с сыном.

Сколько видела мам - у всех похожие истории. До поры до времени были вполне благополучные дети. А потом совершенно неожиданно наступала болезнь - и нормальная жизнь семьи кончалась. "Вышел погулять с собакой и застыл в одной позе. Мы ждали-ждали, потом встревожились, выскочили во двор - он там стоит". Все родители корят себя: "Поздно спохватились, надо было давно обратить внимание..." Господи, да если бежать к психиатру каждый раз, когда сын-студент завалил сессию, разве хватит в стране психиатров? Если видеть признаки шизофрении в том, что старшеклассник чрезмерно переживает свой неуспех у девочек, кто окажется вне подозрений? Маму насторожило сыновнее увлечение буддизмом - что-то показалось ей в этой страсти неестественным. Но в районном психдиспансере ее и слушать не стали: радуйтесь, мол, что не наркотики. Зато потом, когда он голоса стал слышать и в этих голосах совсем запутался, тогда рекомендовали срочно в больницу.

"А старшая моя здорова. И внуки очень хорошие", - произносит одна из мам, согласившаяся со мной поговорить. Другая тут же ее одергивает: "Что говоришь-то? Надо сказать: пока, кажется, здорова. Будто не знаешь: это приходит, когда не ждешь". - "Да, конечно", - поспешно соглашается первая, и все стучат по дереву. Никто не застрахован - уж это-то родственники, да и сами больные - те из них, кто осознает свою болезнь, - знают лучше всех. Это может приключиться с кем угодно в любой момент. Знание, что даже самый удачливый везунчик, может вдруг оказаться одним их них, как-то помогает преодолеть разрыв с остальным, здоровым, миром. Причины психических заболеваний доподлинно не установлены, и нет способа уберечься с помощью "здорового образа жизни" или "рационального питания". Если в семье есть больные, вероятность заболеть несколько выше. Но попадают в больницу с серьезнейшими расстройствами и те, у кого родословная в этом смысле "чистая".

Шизофренией, к примеру, несколько чаще заболевают мужчины в подростковом и юношеском возрасте, а женщины между двадцатью и тридцатью пятью, но может первый приступ случиться и в сорок, и в пятьдесят.

Дальше все тоже непредсказуемо. Приступ может закончиться так же внезапно, как начался. Иногда даже сам по себе, хотя с лекарствами быстрее и легче. Может не дать ощутимых последствий и никогда больше не повториться. Может повториться через много лет, и снова пройти почти бесследно. А бывает и так - острые проявления (бред, галлюцинации и проч.) - прошли, но человек уже не тот, что прежде: личность меняется необратимо. В ремиссии (состояние между обострениями) такие люди все равно остаются инвалидами. Бывает (к счастью, сравнительно редко), когда стремительно развивающееся заболевание в кратчайшие сроки приводит к глубокому слабоумию. Есть масса промежуточных вариантов, и никто из заболевших не может знать, что именно его ждет. Серьезные врачи позволяют себе лишь крайне осторожные прогнозы.

Трем моим бывшим однокашникам в разное время ставили один и тот же зловещий диагноз - шизофрения. Один из них -  артистичный, капризный и нервный - в тридцать с небольшим вдруг стал активно общаться с инопланетными цивилизациями... Через три месяца выписался из больницы, но уже без всяких инопланетных увлечений, чуть оглушенный и придавленный. Еще через пару месяцев стал прежним. Сейчас менеджер в иностранной фирме, заботливый муж и отец талантливого мальчика, душа любой компании. Категорически не желает разговаривать о том, что с ним когда-то приключилось. Другая лечилась с переменным успехом лет шесть, переходя от ремиссий к обострениям. Сегодня, по прошествии восемнадцати лет от начала болезни, странности в ее поведении заметны лишь тем, кто близко знал ее раньше. Третий сгорел за полгода: замкнулся, запил, бросился под поезд.

Когда удается подсмотреть процесс исцеления -  вдруг проступает свет на лице, казавшемся лицом идиота, слышишь связную речь из уст того, кто еще неделю назад издавал лишь бессмысленные звуки, - психиатр начинает казаться богом.

Увы, психиатрия, как и вся медицина, не всесильна. К тому же медикаментозная психиатрия - область сравнительно молодая, и многое здесь еще непонятно. Лекарства больному приходится подбирать, при неверно найденном препарате может даже произойти ухудшение. Может, из-за этого психиатров так панически боятся. Впрочем, сами врачи полагают, что российская "психиатрофобия" - отчасти следствие воообще "психофобии", стремления отодвинуть от себя как можно дальше все, имеющее отношение к психическим заболеваниям, отчасти же - расплата за десятилетия существования карательной психиатрии, когда больницы использовались не только для лечения, но для изоляции и даже наказания.

Добровольно или принудительно

Году эдак в 89-м году мне довелось наблюдать сцену, которую еще двумя годами ранее и вообразить себе было невозможно. Милиционер привел в психоневрологический диспансер оборванного вида тетку, громко и оживленно, на разные голоса, беседовавшую с самой собой. Постучал в кабинет, врач выглянул, кивнул, отпустил милиционера и провел тетку без очереди. Маявшиеся в ожидании приема больные и их родственники не возражали: видно же - "острое состояние", значит, осмотр - чистая формальность и займет буквально пару минут, потом вызовут машину, именуемую в простонародье "психовозкой". Вышло, однако, иначе. Двери кабинета оставались закрытыми больше часа. Потом женщина вышла и, продолжая разговаривать на разные голоса, отправилась восвояси. Очередь ошалело переглянулась, потом зашумела: что происходит? Врач, что ли, спятил? Регистраторша объяснила: совсем недавно вышло какое-то постановление, что в больницу можно класть и вообще лечить только с согласия больного. Врач пытался женщину уговорить, да не смог. "Но она же точно не в себе", - недоумевала очередь. Людям, многие из которых не раз лежали в больницах, казалось полным вздором идея обязательного согласия больного на лечение: если помрачение рассудка - о чем тут спрашивать?

Вообще-то то десятилетней давности постановление, прошедшее почти незамеченным в непсихиатрических кругах, должно было бы означать революцию. Создавалась принципиально новая правовая ситуация - аналогичная западной.

Отныне (российское законодательство уже после распада СССР закрепило этот порядок Законом о психиатрической помощи 1993 года) в России, как и во всех цивилизованных странах, требуется судебная санкция на принудительную госпитализацию и принудительное лечение, и только тогда, когда промедление угрожает жизни самого больного или жизни и здоровью других людей, врач вправе сам принять соответствующее решение, но все равно потом ему придется доказывать свою правоту в суде. Такой порядок, естественно, направлен в том числе и против всяческих злоупотреблений психиатрией - он и принят-то был в основном под давлением мирового сообщества, озабоченного психиатрическими репрессиями в СССР. Но радикально меняется и статус самого душевнобольного: по логике Закона о психиатрической помощи, больной уже не просто объект -  помощи, милосердия, заботы, как пострадавшее животное. Он становится субъектом, носителем воли и права самому решать свою судьбу.

Уже десять лет с этим новым статусом душевнобольного не могут смириться ни врачи, ни общество в целом. "У больного, к примеру, бред преследования, он от людей шарахается, а я, вместо того чтобы срочно оказывать помощь, должен уговаривать его дать согласие на лечение таким-то и таким-то препаратом. Ну не абсурд? Наверное, многих больных как-то можно уговорить. Но ведь на это сколько времени и сил уходит. Была бы у меня, как на Западе, на десять пациентов бригада из врача, психотерапевта, социального работника, фельдшеров, санитаров - можно искать подходы, пробовать разные доводы. А у меня в отделении на 26 мест 28 больных, да еще везут острых, и всего нас, врачей, сегодня двое с одной медсестрой и двумя санитарками". В принципе можно ведь и не добиваться от больного согласия. Можно, если врач в самом деле видит такую необходимость, начинать принудительное лечение, а через два дня просить на него судебного согласия. Однако вот парадокс: все ругают принцип добровольности, но все стараются, насколько возможно, сводить к минимуму число "недобровольных" случаев. "Добровольность" стала чем-то вроде нового показателя в соцсоревновании.

По словам Валерия Евтушенко, заместителя главного врача Московской областной психиатрической больницы, если дело доходит до суда, то российские суды в таких случаях, как правило, просто автоматически соглашаются с врачом.

А что остается судьям, как ни опираться на мнение профессионалов? Они-то не могут компетентно решить, опасно или не опасно данного пациента оставить без лечения. Интересы больного в правовом государстве должен был бы представлять адвокат, но, сами понимаете, насколько это в нашей жизни реально. Независимая психиатрическая ассоциация с момента принятия закона несколько раз ставила вопрос, что надо бы создать специальную государственную службу защитников прав психически больных, независимую и от Минздрава, и от Минюста. Но пока ничего подобного нет даже в зародыше.

Закон о психиатрической помощи в нынешнем его виде не может толком работать еще и потому, что уж очень не ложится в традиции отечественной не только психиатрии, но и медицины вообще. У нас ведь не только психиатр - любой врач привык принимать решения, не консультируясь с больным и не посвящая его в свои замыслы. "Вы доверяете и слушаетесь, а я вас лечу" - стереотип отношений советского (теперь российского) врача с пациентом, закрепленный в фильмах и в литературе.

Бедность по-психиатрически

Обшарпанные стены, палаты по пятнадцать человек, койка к койке и по одной тумбочке на троих, в конце длинного коридора воняет сортир. Пациенты молчаливые. Немногие с журналами или книжками. Большинство сидят на кровати и смотрят перед собой. Кто-то прохаживается по коридору взад-вперед. Переговариваются кратко, все больше по делу: "Дайте пройти!" или "Можно журнал?". Какой запомнилась мне "психушка" начала 80-х - ад не ад, но тоска невозможная, одно слово - советская больница, - такой я ее увидела и сейчас. На вид все как раньше. "Да что вы! - завотделением только что руками не замахала. - У нас разве было так запущенно? Гораздо уютнее было. И потом вдоль всей во-он той стенки стояли холодильники - родные гостинцы приносили. Мы перед приходом санинспекции эти холодильники всегда потрошили. А теперь - видите? - нет холодильников".

В Центральной больнице Московской области тяжелые пациенты со всего Подмосковья. Жду привычных жалоб про зарплаты. Но врачи первым делом говорят о деньгах на лекарства.

Все остальное - ремонт, питание (но "наших больных разве так нужно бы кормить?") - важно, но все-таки лекарства - первоочередное. Валерий Евтушенко уточняет: в день на лекарства для одного больного полагается 4 рубля. Приходится - когда-то это было строжайше запрещено Минздравом, а теперь вынужденно смотрят сквозь пальцы - просить родственников, чтобы приносили лекарства сами. Один из таких родственников остановил меня на пороге отделения: "Журналистка? Тогда слушайте: у меня пенсия пятьсот рублей, а мне предлагают купить для дочери лекарство за триста пятьдесят. Что я должен делать?"

В селе Приютное, в Калмыцкой республиканской больнице, тоже первым делом разговоры о лекарствах. В ординаторской беседуем под аккомпанемент заунывного крика, доносящегося из-за двери, ведущей в женское отделение. "Знаете, что это? Это препаратов нет". Василий Бессарабов, заведующий женским отделением: "Мы ведь теперь имеем право закупать любые препараты и там, где подешевле. Но деньги выделяют нерегулярно. Бывает, начинаем лечение, а завершить не можем. А перерывы у нас, знаете, могут дать резкое ухудшение..." В Приютном проблема добровольной или принудительной госпитализации получает неожиданный поворот: "Да, к нам теперь многие сами просятся. На зиму особенно. Кто топлива не запас или кому кушать нечего - у нас хоть чаем с хлебом три раза в день, но накормят. И тепло у нас - вот за этим строго следим. А люди-то в республике бедуют..."

Безденежье - драма всей российской медицины, и не только медицины. Взять младший медперсонал. И в советские-то времена охотников делать тяжелую работу санитарки или нянечки за весьма небольшие деньги было немного. А сейчас эти медработники из соматических (не психиатрических) больниц почти повывелись. Но в "психушках" без санитаров нельзя. У одной только наблюдательной палаты (где лежат "новенькие"и самые тяжелые, кого страшно даже на минуту оставить без присмотра) должен кто-то круглосуточно дежурить. Большинство больниц стараются нанимать в санитары мужиков покрепче. В Приютном за больными на прогулке надзирал санитар, с виду от пациентов неотличимый - неопрятный, небритый, по временам издававший маловразумительные звуки. Впрочем, оказалось, он просто пьян в стельку.

Мой знакомый, сам врач-хирург, недавно вынужден был положить дочку-старшеклассницу в одну из московских психиатрических больниц. Через четыре дня забрал: девочку сильно избили. Кто - непонятно.

У девочки бред, она ничего не расскажет, а "от санитара толку не добьешься - он то ли идиот, то ли алкоголик". Больницу мой знакомый просил не называть: "Что они могут при таких деньгах".

После больницы

Занятная статистика: при том, что душевнобольных за последние десять лет больше не стало, доля психических инвалидов заметно выросла. Причем число инвалидов третьей группы (имеющей право работать) стремится к нулю, а растет именно вторая группа. Все очень просто: раньше человек отлежит в больнице, поправится и, если в состоянии, возвращается на прежнее рабочее место. Сегодня ему, как правило, вернуться некуда: кто это будет терпеть 4-5-месячное отсутствие работника, даже по самой что ни на есть уважительной причине. (Закон, конечно, запрещает увольнять из-за длительной болезни, но всегда можно провести реорганизацию, сокращение и проч.) Дальше начинаются поиски новой работы, все чаще безрезультатные. В итоге вполне "сохранный" человек бросается к психиатрам и умоляет дать направление на ВТЭК: "хоть какие-то гроши буду получать". Их жалеют - дают вторую группу.

Между тем для психически больных работа - важнейшее терапевтическое средство. Болезнь развивается по своим загадочным и непредсказуемым законам, но любой опытный психиатр подтвердит: пока есть необходимость вставать в определенное время, приводить себя в порядок -

умываться и одеваться, добираться до работы и хоть как-то общаться с людьми - личность пациента сопротивляется болезни. Когда больной сидит в четырех стенах, он разрушается гораздо быстрее.

Но больному нужно не только рабочее место. Если после острого психотического приступа в человеке произошли серьезные изменения: нарушены интеллект или память, воля или ориентация - он должен заново освоиться в мире, проверить и понять, на что он теперь способен. Это называется "социальная реабилитация". В цивилизованном мире существует большой штат специально подготовленных работников и учреждений, которые этим занимаются.

В советское время функцию социальной реабилитации кое-как (очень кое-как) выполняли лечебно-трудовые мастерские. Там почти все было не так, как надо, но все-таки они были: организовывали время больного и - что очень важно - служили местом встреч, знакомств, общения. С тех пор как в конце 80-х эти мастерские перевели на хозрасчет, они позакрывались либо числятся только на бумаге. У нас опять получилось не как у людей: при формальном расширении прав психически больных их по сути дела еще сильнее оторвали от общества.

Есть, например, категория больных "с голосами". Обычно голоса удается снять медикаментами. Но есть небольшой процент так называемых "носителей голосов", которым наращивать дозы лекарств нет смысла - только повредишь.

Человека надо учить с этими голосами жить. Например, не подчиняться их приказам, не вступать с ними в диалог в присутствии других людей...

Если такой больной включается в общество и ведет более или менее нормальную жизнь, "голоса" могут притихнуть, даже отступить.

"Но кто реально, - рассуждает Валерий Евтушенко, - будет после выписки учить такого больного? Врач из диспансера? Но социальная реабилитация - не дело врача, это другая специальность. Социальные же работники - те, кто призваны как раз заниматься с инвалидами, - к нашим больным не ходят. Работы для больного нет. Больной остается наедине со своими "голосами" и быстро-быстро деградирует. А Министерство соцзащиты, вместо того чтобы развивать службы социальной реабилитации, строит интернаты для психохроников. Получается, что наша система не оставляет больным иного пути, кроме интерната".

Источник: "Итоги", 1998, №28, 21 июля,