02.02.2012 | Наука

Болезнь протекания

Печальная слава Бенгалии как мировой столицы холеры обусловлена статусом главной реки этого региона - Ганга.

«Холера тебя побери!» – восклицаем мы в раздражении. Для современного человека холера – это нечто почти фольклорное, какая-то неопределенная злая сила, вроде лешего. Поминая ее, мы не представляем ничего конкретного и совсем не думаем о смертельно опасной болезни, которая столетиями собирала страшную жатву. Да и сейчас продолжает угрожать человечеству.

Вторая половина и конец лета – пик отпускного, купального, плодового сезона и... желудочно-кишечных инфекций. С несвежей пищей (которая в жару портится необычайно быстро),  немытыми фруктами, случайно проглоченной во время купания речной водой в пищеварительный тракт человека проникает множество самых разных болезнетворных организмов. Вызываемые ими недуги обычно сходны в своих внешних проявлениях, наиболее общим и очевидным из которых является диарея – в просторечье понос. Неприятное состояние длится несколько дней, а затем постепенно проходит. Многие больные даже не считают нужным обращаться к врачу – особенно если расстройство настигло человека в чужом городе или вовсе на лоне природы. Впрочем, врачам в это время хватает и тех, у кого заболевание протекает особенно тяжело, делая вмешательство медицины неизбежным.

На фоне этого вала однотипных болезней даже врачи не сразу замечают несколько нетипичные случаи. У таких больных приступы диареи особенно сильны и часты, причем выделения вскоре приобретают вид белесой жидкости. Понос доволняется неукротимой рвотой. Необычно сиплым голосом больной жалуется на постоянную жажду, сухость во рту, судороги в мышцах (чаще всего икроножных) – но живот при этом обычно не болит, а приступы рвоты не сопровождаются чувством тошноты. Черты лица заостряются, глаза западают, губы синеют, кожа теряет упругость настолько, что если собрать ее в складку, она не распрямляется. И что самое необычное – температура при этом остается нормальной, а в особо тяжелых случаях может даже понижаться.

Такое сочетание симптомов означает смертельную опасность – не только для данного больного, но и для всего региона. Человека поразила не какая-то случайная хворь, а сама королева кишечных инфекций – холера.

История болезни

Клиническая картина холеры настолько характерна, что медики еще в античные времена уверенно отличали эту болезнь от прочих кишечных расстройств. Однако знания о ней долгое время этим и ограничивались. Даже в самом ее общепринятом названии увековечена ошибка. Слово «холера» происходит от греческих слов cholē rheō – «истекать желчью»: не имея ни микроскопа, ни средств для химического анализа, древние врачи принимали обильные жидкие выделения холерных больных за желчь.

Отчасти это было вызвано тем, что холера не всегда была доступна для изучения. Она лишь время от времени наведывалась в Европу с торговыми караванами, собирала обильную жатву, но никогда не оставалась надолго.

Так продолжалось и в Новое время, но с развитием межконтинентального сообщения и появлением колониальных империй европейцы стали сталкиваться с холерой все чаще. С 1817 года начинается летопись пандемий (т. е. всемирных эпидемий) холеры. За век с небольшим (с 1817 по 1926 годы) по миру прокатилось шесть таких волн, не считая регулярных вспышек в отдельных странах. Ососбенно памятный след оставила пандемия 1830-31 годов, отразившаяся даже в русской поэзии. «Ведь в нашей стороне индийская зараза» – писал в одном из своих стихотворений Пушкин, неоднократно застревавший на почтовых станциях из-за холерных карантинов.

Поэт, никогда специально не интересовавшийся медициной, ухитрился уместить в два слова чуть ли не все, что тогда было достоверно известно о страшной гостье. Действительно, ни у кого не вызывали сомнений инфекционный характер болезни и ее происхождение из Индии – точнее, из Бенгалии, где, как уже было известно, в любой сезон любого года имелось то или иное число больных холерой. Почти все остальные тогдашние представления о болезни – причинах ее возникновения, путях проникновения в организм и, что самое худщее, о способах лечения и предотвращения – были абсолютно фантастическими.

Достаточно сказать, что во время той же самой пандемии 1830-31 гг. доктор Франсуа Бруссе в своей парижской клинике пытался лечить холеру «изнуряющей диетой» (т. е. полным запретом всякой еды и питья), а также кровопусканием или пиявками. Это лечение, правда, было, как сказали бы сейчас, «авторским методом» почтенного доктора Бруссе, но и в других клиниках дело обстояло немногим лучше.

«В Москву болезнь холеру притащили, врачи вступились за нее тотчас: они морили и они лечили и уморили больше во сто раз», – насмешливо писал в том же 1830 году 16-летний Лермонтов. «Во сто раз» – это, конечно, преувеличение, но, как показывает современный анализ медицинской статистики различных европейских городов первой половины XIX века, во время холерных эпидемий вероятность умереть от этой болезни даже для пациентов лучших госпиталей действительно была в 2 – 2,5 раза выше, чем для тех, кто болел дома, не получая никакой медицинской помощи. (Каким было это соотношение в московских лечебницах, сказать трудно, но вряд ли оно было намного лучше, чем в Лондоне или Вене.) Причина проста: врачи того времени не имели никаких средств воздействия на болезнь, а сосредоточение большого числа холерных больных в отсутствие специальных мер по обеззараживанию пищи, посуды, предметов обихода и отхожих мест превращали больницы в рассадники инфекции.

Правда, уже тогда был известен метод обеззараживания питьевой воды при помощи хлорной извести. Однако применение его в широких масштабах порой оказывалось тем самым лекарством, которое хуже самой болезни: команды «дезинфекторов», не умея рассчитать необходимую дозу, сыпали препарат с большим запасом – что нередко приводило к отравлениям хлором. К тому же мерзкий «хлорный» вкус воды в обработанных колодцах вкупе с вестями о бушующей в округе эпидемии регулярно порождал в крестьянских умах идею об отравителях, нарочно заражающих колодцы, чтобы выморить народ холерой. Результатом стали многочисленные «холерные» бунты во многих местах России (Тамбовской и Новгородской губерниях, Севастополе и даже в столице империи – Санкт-Петербурге), а также в восточных провинциях Австрии – Словакии и Закарпатье. Возбужденные толпы громили полицейские управления и холерные больницы, убивали лекарей, чиновников, офицеров, помещиков и даже священников. В Старой Руссе бунтовщики пытками вырвали у захваченных офицеров «признание» в намеренном отравлении колодцев... Нечто подобное происходит сегодня на Гаити – только вместо офицеров и лекарей там линчуют знахарей вуду.

Положение стало меняться только во второй половине XIX века, с внедрением в медицинскую практику правил асептики и антисептики. Немалую роль сыграло распространение водопроводов и канализационных систем, которыми, начиная с 1870-х годов, стали обзаводиться  крупнейшие города Европы. Но поворотным моментом в борьбе с холерой стала микробиологическая революция в медицине 1860-х – 1880-х годов, главными фигурами которой стали Луи Пастер и его вечный соперник Роберт Кох. Именно Коху в 1883 году удалось выделить и идентифицировать возбудителя заболевания – холерный вибрион, слегка изогнутую палочковидную бактерию, снабженную жгутиком.

Впрочем, гипотеза Коха о связи этого микроорганизма с холерой выглядела крайне неубедительно с точки зрения его же собственных критериев идентификации возбудителей. В сущности, за нее говорило только то, что этот вибрион обнаруживался в огромных количествах в выделениях всех без исключения больных холерой и в кишечнике погибших от нее. Однако в кале некоторых здоровых людей во время эпидемий его тоже можно было найти – пусть и не в таком числе. А самое худшее – все попытки Коха вызвать симптомы холеры у подопытных животных, заразив их этим микробом, не дали ни малейшего результата.

В 1892 году «вибрионной теории» был нанесен, казалось бы, и вовсе сокрушительный удар: президент Баварской академии наук, знаменитый врач-гигиенист Макс Петтенкофер в присутствии свидетелей-медиков выпил стакан взвеси холерного вибриона, присланного по его просьбе из лаборатории Коха.

Петтенкофер, сторонник «миазматической» теории эпидемий и крупнейший специалист по влиянию почвенных и грунтовых вод на здоровье, стремился доказать, что решающая роль в развитии инфекционных заболеваний принадлежит не микробам.

Петтенкофер в самом деле остался вполне здоров после своего безумного опыта, и Коху, согласно его же собственным правилам, следовало бы признать свое поражение. Однако он этого не сделал – и как выяснилось впоследствии, оказался совершенно прав. Как и всякое инфекционное заболевание, холера представляет собой сложное взаимодействие возбудителя, организма и различных факторов среды. Но ключевым и специфическим элементом этого набора, без которого холера не может возникнуть ни при каких обстоятельствах, является именно открытый Кохом холерный вибрион.

Микроб сливает человека

При близком знакомстве с биологией холерного вибриона становится непонятно, как это нежное и привередливое существо ухитряется вести бурную и полную опасностей жизнь паразита. Вибрион не выносит прямых солнечных лучей, кислой среды, в кипятке гибнет практически мгновенно, при нагреве до 50 градусов – за полчаса. В воде с содержанием хлора 0,2 – 0,3 мг/л возбудитель холеры не протянет и минуты, чувствителен он и к другим дезинфицирующим средствам. Открытый воздух ему тоже вреден: при высыхании вибрион необратимо теряет жизнеспособность. Правда, на поверхности свежих овощей и фруктов он может продержаться около суток, а на некоторых (например, арбузах) – и до пяти дней. А в природных водоемах он может жить по крайней мере месяцами – как в толще воды, так и в донных отложениях, а также в организме рыб и некоторых других водных животных. При температурах выше 10 градусов вибрион даже понемногу размножается в этих средах, но такие штаммы быстро теряют патогенность. Единственной по-настоящему комфортной средой обитания для него является внутренняя поверхность тонкого кишечника человека. Причем именно и только человека – никакое другое теплокровное животное не заражается холерным вибрионом (чем и объясняется безуспешность попыток Коха воспроизвести холеру на мышах и морских свинках).

Однако и тут изнеженного микроба ждет почти непреодолимое препятствие. Он не способен проникать в организм своей жертвы через кровь, слизистые оболочки, тем более – через неповрежденную кожу. Единственный доступный ему путь – по пищеварительному тракту. Но этот путь проходит через желудок, стенки которого, как известно, выделяют соляную кислоту, создавая губительную для вибриона кислую среду. Поэтому случайное проглатываение нескольких клеток возбудителя не будет иметь никаких последствий: для того, чтобы заразиться, человеку нужно проглотить не меньше миллиона бактерий. Впрочем, и такая доза приводит к болезни только в случае, если у человека резко ослаблена секреция кислоты в желудке либо он выпил очень много воды, разбавившей кислоту. Гарантию заражения дает лишь доза около триллиона клеток – тогда хоть сколько-то из них проскочат смертоносный желудок и попадут в «обетованную землю» тонкого кишечника, щелочная среда которого позволит вибрионам размножаться.

Бактерии оседают на поверхности эпителия кишечника и выделяют специальный белок – холероген, побуждающий клетки эпителия к безудержной секреции. По сути дела, стенки кишечника накачивают в полость кишки тканевую жидкость, которая затем сбрасывается через задний проход. В этих жидких выделениях нет уже ничего, кроме воды и огромного количества клеток возбудителя, придающих им характерный цвет и консистенцию «рисового отвара». Общая масса этих выделений может составлять за сутки до четверти веса тела больного. Человек как бы утекает через собственную прямую кишку: огромные потери жидкости ведут к быстрому обезвоживанию тканей и уменьшению объема плазмы крови. Вместе с водой из организма выводятся важнейшие ионы – в частности, калий, дефицит которого вызывает судороги в мышцах. Восполнить эти потери нечем: всасывающая функция кишечника сильно угнетена, да и ввести в организм больного воду не так-то просто: понос дополняется неукротимой рвотой, состоящей из все той же взвеси бактерий. Кожа (начиная с губ) синеет, артериальное давление падает: объем жидкости в кровяном русле резко уменьшился, а масса эритроцитов осталась прежней, и сердце уже не в состоянии прокачивать по сосудам загустевшую, вязкую кровь...

Такова типичная клиническая картина холеры.

В отсутствие специального лечения такой сценарий чаще всего заканчивается смертью больного, причем очень быстро – обычно в течение одного-двух дней после появления первых симптомов.

Однако значительная часть больных (в последние десятилетия – более 80%) переносят холеру в более легких, иногда стертых формах. Первичные симптомы (понос, рвота) при этом примерно те же, но гораздо менее выражены; до тяжелого обезвоживания, посинения губ, пониженной температуры и т. д. дело не доходит. Многие больные вообще не образаются к врачу – то, что их «недомогание» вызвано именно холерным вибрионом, выясняется только при повальных микробиологических обследованиях во время вспышек холеры. Наконец, довольно много людей (в некоторых местностях – до 80 и даже 90%), заразившись холерой, вообще не проявляют никаких признаков заболевания. Между тем вибрион в их кишечнике успешно плодится (пусть и не в таких количествах, как у больных) и выходит в окружающую среду – в том числе в источники питьевой воды. (Согласно наиболее обоснованной версии, именно носители занесли холеру в Гаити, где она не регистрировалась около столетия: первые случаи заболевания возле базы непальского подразделения миротворческих сил ООН, а генетические особенности выделенного возбудителя указывают на его южноазиатское происхождение, хотя ни один из непальцев не болел ничем похожим ни до, ни после начала эпидемии.) Цикл замыкается: рост концентрации бактерий в воде ведет к увеличению вероятности заражения новых жертв, а рост числа больных и носителей – к дальнейшему увеличению концентрации вибриона. И так – пока болезнь не пройдет насквозь всю человеческую популяцию либо пока эта цепочка не будет разорвана иным способом.

До победы далеко

В свете всего сказанного стратегия лечения холеры очевидна. Прежде всего нужно предотвратить смертоносное обезвоживание, вводя больному (в тяжелых случаях – внутривенно, в более легких – обычным путем) достаточное количество воды и минеральных солей. Параллельно нужно подавить размножение и жизнедеятельность возбудителя – что не так уж трудно: холерный вибрион чувствителен ко всем обычным антибиотикам. Для предотвращения дальнейшего распространения болезни нужно изолировать больных и обеспечить обеззараживание их выделений. В более же широком плане – жестко отделить источники питьевой воды от бытовых стоков, воду кипятить, руки, посуду, не подлежащую термической обработке еду – мыть, от купаний воздержаться.

Однако на практике выполнить эти рекомендации порой оказывается не так уж просто. Взять хотя бы недавнюю эпидемию холеры на Гаити: эта страна никогда не отличалась развитой сетью клиник, а случившееся за 10 месяцев до начала эпидемии мощное землетрясение нанесло ей дополнительный урон. Между тем только за первые три месяца эпидемии число заболевших достигло 200 тысяч, а некоторые эксперты предсказывают, что всего до конца эпидемии холерой переболеет около 800 тысяч человек. Понятно, что количества изолированных боксов, сколько-нибудь близкого к необходимому, в стране просто нет, а оперативно создать их и укомплектовать квалифицированным персоналом невозможно. Не говоря уж о соблюдении санитарных норм в палаточном лагере с миллионным населением, гигиенические привычки которого и в более благополучные времена оставляли желать много лучшего.

В других случаях необходимые меры входят в противоречие с мощнейшими социально-культурными факторами. Печальная слава Бенгалии как мировой столицы холеры в немалой степени обусловлена особым статусом главной реки этого региона – Ганга.

Как известно, у индуистов Ганг считается священной рекой. Со всей Индии к нему постоянно тянется непрерывный поток паломников, каждый из которых, достигнув заветной реки, совершает ритуальное омовение в ее благословенных водах. Понятно, что ни на какой разрыв эпидемической цепочки в таких условиях рассчитывать не приходится.

В странах с иными гигиеническими стандартами холера сегодня встречается только в виде отдельных случаев, вызванных завозом инфекции из неблагополучных регионов и как правило не распространяющихся дальше. Так, например, в Нью-Йорке в среднем регистрируется один случай заболевания холерой в год. Правда, статистика этого года явно отклонится от нормы: уже в феврале в городе были зарегистрированы три случая заболевания холерой. Однако ни один из больных не заразился в самом Нью-Йорке или вообще на территории США – все трое привезли инфекцию из Доминиканской республики, куда она проникла из соседней Гаити. В России последние случаи заражения холерой «на месте» относятся к 1990-м годам, хотя «завозная» холера и по сей день время от времени обнаруживается у недавно прибывших в страну лиц.

Однако сама редкость холеры в развитых странах порой играет с эпидемиологами злую шутку. Дело в том, что многие характерные ее симптомы (понос, рвота, судороги в мышцах, пониженная температура) совпадают с симптомами отравления мышьяком. Если в XIX веке эпидемии холеры служили прекрасной маскировкой для отравителей, то позднее роли поменялись. Так, когда в 1965 году в Хорезмской области Узбекистана и Каракалпакии начались заболевания холерой, местные врачи, никогда не сталкивавшиеся с этой болезнью, диагностировали их как отравления мышьяковистыми препаратами, использовавшимися тогда в качестве пестицидов. К тому времени, как ошибка была исправлена, регион был охвачен вспышкой болезни, и уже имелись случаи смерти от нее.

Положение могла бы улучшить массовая вакцинация. Однако несмотря на то, что возбудитель холеры известен уже почти 130 лет, эффективной вакцины против него не существует до сих пор. Лучшие из применяемых препаратов обеспечивают  защиту на 3 – 6 месяцев, причем надежность ее постепенно снижается. Отчасти это связано с тем, что холерные вибрионы способны к обмену генетическим материалом – в частности, патогенные штаммы, попавшие в воду с выделениями больного, могут обмениваться генами со своими низкопатогенными родичами, живущими в самом водоеме и в результате становиться неузнаваемыми для иммунной системы человека, сохраняя в то же время способность вызывать болезнь. Видимо, нечто подобное случилось со знаменитым ныне штаммом Эль-Тор: он был открыт еще в 1906 году, но длительное время считался (да, вероятно, и был) непатогенным. Однако в 1939 году были зарегистрированы вспышки холеры, вызванные вибрионами типа Эль-Тор, а в 1961-м этот штамм стал причиной пандемии, бушевавшей более 10 лет и охватившей 39 стран мира (в СССР ее проявлениями стали вышеупомянутые эпидемии в Узбекистане и Каракалпакии, а также памятные многим вспышки 1970 года в Одессе, Керчи, Астрахани и других городах). Этот механизм делает неэффективной не только вакцинацию, но и естественный иммунитет: человек, переболевший холерой, не имеет никаких гарантий на будущее, кроме некоторой надежды, что повторное заболевание будет протекать легче первого.

Работы над новыми вакцинами продолжаются (правда, основной задачей разработчиков стало удешевление препаратов, что позволило бы расширить их применение в беднейших странах), но и вибрион не дремлет. В апреле этого года авторитетнейший медицинский журнал The Lancet опубликовал статью группы британских исследователей. Выделив из водопроводной и уличной воды индийской столицы Дели культуры различных микроорганизмов, они обнаружили у многих из них ген NDM-1. Кодируемый им фермент способен разрушать некоторые антибиотики и повышать устойчивость своего обладателя к ряду других противобактериальных препаратов. Среди «супермикробов», обладающих этим геном, обнаружился и холерный вибрион.

Насколько патогенен данный штамм, пока неизвестно, но в любом случае налицо возможность появления микроба, соединяющего высокую патогенность с устойчивостью к антибиотикам.

Если это произойдет, то и в благополучных пока странах многим придется вспомнить, что такое холера.

Источник: «Вокруг света» № 7, 2011,