27.06.2011 | Наука

Решающая проверка

Вся история диагностики – это история того, как врачи учились видеть за одинаковыми симптомами разные болезни.

13 марта 2006 года в одной из палат лондонского госпиталя Норсвик Парк восемь здоровых молодых мужчин получили внутривенные инъекции – один за другим, с интервалом в две минуты. Через пять минут после завершения процедуры первый из уколотых пожаловался на головную боль. В течение короткого времени шестеро из восьми парней буквально повалились на койки с жаром и сильнейшими отеками по всему телу. Все они были доставлены в реанимацию, откуда пятеро вышли только через месяц, а шестой – лишь в июне.

Молодые люди были добровольцами – участниками первой фазы клинических испытаний нового вещества, призванного помочь больным ревматоидным артритом и одной из форм лейкоза.

Созданная после ЧП комиссия не выявила ничьей вины: вводимый препарат не был ничем загрязнен, доза и способ введения точно соответствовали протоколу испытаний: шестеро пострадавших получили минимальную дозу препарата, двое остальных испытуемых – инъекции физраствора. Ранее препарат был, как положено, испытан на лабораторных животных – крысы и макаки спокойно переносили концентрации в 500 раз больше той, что чуть не убила людей. Лондонская драма наглядно продемонстрировала: никакие результаты лабораторных исследований не могут гарантировать ни эффективности, ни безопасности того или иного средства. Есть только один способ узнать, как оно действует на человеческий организм, – ввести его людям. То есть – провести клинические испытания.

Раз, два, три

Строго говоря, клиническим испытанием (исследованием) явлется любое изучение воздействия того или иного фактора (лекарства, процедуры, прибора, диагностического средства и т. д.) на живого человека. Экспериментальная терапия, примененная единственный раз в отчаянной попытке спасти безнадежного больного или сравнение статистики повторных инфарктов у семейных и одиноких «сердечников» тоже относятся к этой категории. Но обычно слова «клинические  испытания» означают проверку действия какого-либо нового лекарства или лечебной процедуры. Проверку, которая должна прежде всего ответить на вопрос: можно ли и нужно ли применять это средство при данном заболевании?

Обычно такие испытания проводят в три этапа, именуемые фазами. Во время первой фазы, подопытными в которой выступает обычно небольшая группа здоровых добровольцев, оценивается прежде всего безопасность новинки, ее переносимость, фармакокинетика  (динамика поступления в кровь, распределения по тканям и последующего распада и вывода) и прочие свойства, не имеющие отношения к специфическому лечебному действию. Разумеется, до начала клинических испытаний все это было тщательнейшим образом изучено на животных. Однако никогда нельзя заранее сказать, насколько такие данные можно переносить на человека. Дело не только в историях, подобных драме в Норсвик Парке (где, как мы помним, проходила именно I фаза клинических испытаний), но и  в том, что, например, фармакокинетика многих веществ даже у обезьян сильно отличается от человеческой.

Кроме того, некоторые побочные эффекты просто невозможно обнаружить на животных: ни морская свинка, ни даже мартышка не скажут исследователям, что примененный препарат вызывает галлюцинации или блокирует способность читать.

Вторая фаза клинических испытаний проводится тоже на небольшой группе, но уже больных. Задача этой фазы – выяснить, есть ли от него вообще польза при данном заболевании, и хотя бы приблизительно определить оптимальный режим применения – длительность курса, дозировки и т. д.

Понятно, что на любой из этих фаз испытания могут закончиться: если испытываемое средство оказалось опасным или совершенно неэффективным, то что тут дальше изучать? (Такое неоднократно случалось, например, с различными вакцинами против ВИЧ-инфекции, неизменно завершавшими свой путь именно на II фазе клинических испытаний.) Если же тестируемый препарат успешно миновал первые два этапа, наступает черед решающей – третьей фазы. Вопрос, на который она должна ответить – обладает ли новое средство какими-либо преимуществами по сравнению с уже известными способами лечения данной болезни?

Между тем состояние больного может измениться и независимо от применяемого лечения. С некоторыми болезнями организм справляется (или может в принципе справиться) сам. Течение других носит циклический характер: обострения более-менее регулярно сменяются ремиссиями. Многое зависит от индивидуальных физиологических особенностей больного, от его веры в выздоровление, от образа жизни, который он ведет. Как же на этом фоне выделить действие именно изучаемого средства?

Слепота, помогающая видеть

Ответом на этот вопрос стал метод рандомизированных контролируемых испытаний, предложенный в конце 30-х годов английским статистиком Брэдфордом Хиллом. В таких исследованиях больных случайным образом (по-английски «случайный» – random; отсюда и название «рандомизированные») разделяют на две группы – опытную и контрольную.  Контрольная группа должна подвергаться всем тем же воздействиям, что и опытная, кроме самого исследуемого вмешательства. Скажем, если изучаемое вещество вводят шприцом, то и больным из контрольной группы делают уколы – того же объема и с той же частотой, но не содержащие препарата. При этом идеальным считается так называемый «двойной слепой метод», когда ни сами больные, ни проводящий испытания врач не знают, кому что вводится. Состояние больных в обеих группах должно быть выражено некими количественными показателями, они усредняются для каждой группы, и разница между этими средними величинами оценивается методами математической статистики.

Разделение больных на опытную и контрольную группы позволяет сгладить индивидуальные особенности течения болезни и выявить именно результат применяемого лечения. Но если оставить это разделение на усмотрение врача, то он может – сознательно или бессознательно – отобрать в опытную группу больных с лучшим прогнозом, более «правильным», типичным течением болезни, без осложняющих картину дополнительных заболеваний, наконец, просто более дисциплинированных и обязательных. Случайное же распределение позволяет сделать обе группы более однородными по всем показателям – как изучаемым в исследовании, так и тем, влияния которых никто не может предвидеть. Ту же самую цель – исключить все иные объяснения разницы в результатах, кроме влияния нового средства, – преследуют и двойной слепой метод (освобождающий результаты испытаний от влияния энтузиазма больных или врача-исследователя), и статистическая обработка данных, позволяющая убедиться, что они не могут быть объяснены влиянием случайности.

Хотя сегодня в медицине применяются и многие другие схемы клинических исследований и испытаний, именно рандомизированные контролируемые испытания стали тем экзаменом, без сдачи которого в цивилизованных странах ни одно новое лекарство, процедура или схема лечения не могут быть допущены к широкому применению в медицинской практике.

Такая схема считается желательной для всех трех фаз, однако если на первых двух допустимы некоторые отклонения от нее, то для третьей все перечисленные требования должны соблюдаться неукоснительно. Кроме того, III фаза испытаний имеет дополнительные особенности. Если I и II фазы требуют нескольких десятков испытуемых, то III фаза – как минимум многих сотен, а лучше – тысяч. Для участия в этой фазе испытаний необходимы только соответствующий диагноз и согласие больного, но даже при этом необходимое число участников порой приходится набирать в течение нескольких лет. (Впрочем, III фаза клинических испытаний занимает годы еще и потому, что на этом этапе нужно оценить долгосрочные эффекты применяемого средства.) Во-вторых, контрольная группа, как правило, получает не плацебо, а то лекарство, которое обычно применяют для лечения данного заболевания. Это соответствует задачам данной фазы испытаний (выяснить, действительно ли новое средство лучше, чем уже известные) и одновременно снимает этическую коллизию: никто из больных не остается без лечения, просто часть из них получает наилучшее рутинное лечение,  а часть – экспериментальное. Кроме того, испытания III фазы обычно бывают многоцентровыми – они проходят сразу во многих клиниках, часто в разных странах мира. Многоцентровость не обязательна, но она облегчает набор достаточного количества больных и кроме того позволяет выявить эффекты, связанные с физиологическими различиями разных человеческих популяций. Правда, такая схема требует очень жесткой стандартизации всех действий персонала (иначе полученные в разных клиниках данные окажутся несопоставимыми) и, конечно, определенного уровня самих клиник. Обычно клинические испытания проводятся только в учреждениях, соответствующих правилам GCP (т. е. Good Clinical Practice – «надлежащей клинической практики»). Критерии GCP включают как высокую квалификацию персонала, так и оснащенность клиники необходимым оборудованием и материалами.

Если III фаза испытаний показывает, что испытываемое средство не уступает уже применяемым или в чем-то превосходит их (эффективностью, отсутствием побочных действий, дешевизной и т. д.), оно получает разрешение на использование в обычной медицинской практике. Однако и после этого фирма-изготовитель обычно продолжает следить за его применением и даже заказывает специальные исследования на эту тему. Такие пострегистрационные исследования считаются IV фазой клинических испытаний.

Плата за достоверность

Описанная схема теоретически позволяет испытывать действие на человеческий организм не только лекарства, но вообще любого фактора.  Тем не менее, как выяснилось, и у нее есть свои ограничения. Если, скажем, сравниваются две методики операции, то двойного слепого метода уже не получится: хирург при всем желании не может не знать, оперировал ли он так или эдак. А если сравнить нужно хирургическое и консервативное лечение, то тут и от больного не скроешь, в какую группу он попал.

Впрочем, и в самом классическом случае, когда сравнивается действие двух неотличимых с виду препаратов, соблюсти «слепоту» удается не всегда.

В 1985 году были проведены клинические испытания бета-блокатора пропанолола как средства профилактики повторного инфаркта. Каждый больной, как положено, получал препарат со своим индивидуальным кодом, и ни сами пациенты, ни персонал клиники не знали, какие коды соответствуют лекарству, а какие – пустышке. Но когда исследование было закончено, а коды еще не раскрыты, авторы исследования предложили участникам отгадать, кто что получал. Правильный ответ дали 80% пациентов, получавших пропанолол, и 57% получателей плацебо. Ответы врачей и сестер тоже намного превосходили уровень случайных угадываний. Авторы остроумного исследования воздержались от обобщений, предоставляя коллегам решать, насколько часто «двойная слепота» оказывается фикцией.

Другое слабое место принятого подхода – необходимость участия в испытаниях большого числа больных. Это сильно затрудняет введение в оборот лекарств против редких болезней – нужного числа пациентов, пригодных для участия в испытаниях, может просто не найтись во всем мире.

Более того – необходимость длительных и дорогостоящих клинических испытаний делает разработку новых лекарств доступной только небольшому числу наиболее крупных фармацевтических компаний. Это не только сужает поле возможных исследований, но и ведет к олигополизации фармацевтического рынка – со всеми вытекающими отсюда неприятными последствиями для потребителей.

Наконец, ориентация на большие группы больных и статистические методы таит в себе методологическую ловушку. Если отвлечься от статистических показателей и взглянуть на непосредственные результаты применения нового лечения, картина чаще всего будет пестрой: у одних больных улучшение явное, у других – едва заметное, у третьих нет никакого, а кому-то даже стало хуже. Сваливая эти результаты в общую статистическую кучу, исследователь явно или неявно предполагает, что у всех пациентов природа болезни одна и та же, а различная выраженность и даже разное направление изменений обусловлены какими-то случайными факторами. Между тем это может означать, что под однотипным диагнозом скрываются несколько совершенно разных состояний, одни из которых чувствительны к применяемому лечению, а при других оно бесполезно или даже вредно.

Собственно, вся история медицинской диагностики – это история того, как врачи учились видеть за одинаковыми симптомами разные болезни, требующие разного лечения.

Задача и сама по себе непростая, статистический же подход дополнительно затрудняет такое различение – особенно если одна из болезней-двойников встречается намного чаще, чем другая.

И тем не менее рандомизированные контролируемые клинические испытания остаются сегодня единственным входом в арсенал лекарств и других врачебных средств. Никакого более эффективного и надежного способа проверить возможности нового лечения никто пока не предложил.

Источник: «Вокруг света» № 2, 2011,