24.12.2007 | Дети / Наука / Психология

Диагноз: непоседа

Такие дети были всегда, но в прежние времена никому бы в голову не пришло, что они больны

Иллюстрации – картины Тадеуша Маковского (1882 – 1932) – с сайта artyzm.com

Этот образ знаком всем. Одни узнают в нем собственного одноклассника, другие – одноклассника своих детей или ребенка из знакомой семьи. Третьим повезло меньше: они – родители такого существа.

В двух случаях из трех это мальчик. Он смышлен, но в школе учится плохо, поскольку ничего не может сделать аккуратно. Впрочем, он вообще не в состоянии заниматься чем-нибудь долго и упорно – зато все время пытается делать одновременно несколько дел. Он перебивает сверстников и даже взрослых, не слушает и не слышит, что ему говорят, не в состоянии дождаться своей очереди в игре или на занятиях. Но прежде всего в глаза бросается то, что он непрерывно находится в движении: просидеть на одном месте десять минут для него – пытка. Он может вскочить посреди школьного урока, пробежаться по классу, выкинуть какой-нибудь трюк. Если его все-таки удается усадить на место, он вертится, тормошит соседей, манипулирует предметами. Ругать и наказывать его практически бесполезно: он бы и рад вести себя по-другому, но его руки, ноги, все тело двигаются словно бы сами по себе, не оставляя хозяину времени подумать о последствиях.

Несмотря на непрерывное движение, он не очень-то ловок, особенно там, где требуются мелкие точные действия: зашнуровать ботинки или застегнуть пуговицы для него – серьезное испытание, а написать строчку ровных «крючков» – непосильная задача. Давать ему поручения – только расстраиваться: будет мыть посуду – непременно что-нибудь разобьет.

Такие дети были всегда – и всегда взрослым было с ними трудно. Но в прежние времена про них сказали бы «непоседа» или «егоза» – и никому бы в голову не пришло, что они больны. Сегодня такой ребенок рано или поздно попадет в кабинет невропатолога – и выйдет от него с диагнозом «синдром двигательной гиперактивности/дефицита внимания».

История болезни

Такое имя этот феномен получил сравнительно недавно, хотя еще на заре научной психиатрии появлялись описания пациентов с похожими симптомами. Но то были крайние, очень резко выраженные и потому редкие случаи. В 1930-е годы американские психологи Кан и Коэн обратили внимание на то, что более мягкие варианты подобных нарушений распространены довольно широко среди детей старшего дошкольного и младшего школьного возрастов. Не найдя у этих детей никаких поражений или заболеваний мозга (с которыми тогдашняя психиатрия связывала подобные состояния), Кан и Коэн ввели понятие «минимального мозгового повреждения» – неизвестного заболевания, выражающегося лишь в сравнительно небольших отклонениях психического развития от нормы. Помимо гиперактивности проявлениями «минимального мозгового повреждения» считались трудности и специфические нарушения в обучении навыкам письма, чтения, счета, а также нарушения восприятия и речи и вообще чуть ли не все, что делает ребенка неудобным для учителей и воспитателей, но при этом не может считаться проявлением уже известных неврологических и психических заболеваний.

В последующие десятилетия методы психологов и невропатологов значительно усовершенствовались, однако им так и не удалось найти у гиперактивных детей каких-либо «повреждений», с которыми можно было бы связать их поведение.

«Минимальное мозговое повреждение» пришлось заменить «минимальной мозговой дисфункцией»: теперь считалось, что мозг гиперактивных и прочих «неудобных» детей в принципе нормален, но запаздывает с формированием структур, ответственных за регулирование и контроль внимания. Наконец, в 1980 году очередное издание DSM (авторитетнейшей классификации психических расстройств, выпускаемой Американской ассоциацией психиатров) выделило это состояние в самостоятельный «синдром дефицита внимания/гиперактивности» (СДВГ). Новый статус отражал не столько новое понимание феномена, сколько резкое повышение интереса к нему: если в 1957 – 1960 гг. в научных журналах было опубликовано около 30 статей, посвященных проблеме гиперактивности детей, то в 1977 – 1980 – около 7000.

Сегодня этот диагноз стал чуть ли не самым популярным в детской невропатологии – по крайней мере, считается, что это самая распространенная причина хронических нарушений поведения в детском возрасте. Сколько именно детей страдают ею, сказать трудно: разные исследования дают цифры от 2 до 18% всех детей школьного возраста. Наиболее авторитетные источники оценивают эту долю в 5 – 7%. (Вроде бы немного – но это значит, что в каждом классе почти неизбежно окажутся 1-2 таких ученика.) По одним данным, эта доля год от года растет, по другим – слегка колеблется, оставаясь примерно постоянной. Наконец, само объединение гиперактивности и дефицита внимания вызывает возражение у многих исследователей: хотя они действительно чаще всего встречаются вместе, у многих детей хроническая невнимательность может и не сопровождаться гиперактивностью (по оценке некоторых авторов, такие дети могут составлять до 40% всех, кому поставлен диагноз СДВГ).

Еще противоречивее мнения специалистов о причинах заболевания. Их видят буквально во всем, что вообще может повлиять на психическое развитие ребенка. Первой обычно называют генетику: уже давно было замечено, что среди родственников гиперактивных детей диагноз СДВГ встречается чаще обычного; в последние же годы идентифицированы по крайней мере три гена, мутации которых заметно повышают вероятность развития гиперактивности. Все они связаны с нейромедиатором дофамином: два из них кодируют белки-рецепторы к нему, а третий – регулирует его транспорт. Однако даже если у ребенка все эти гены будут мутантными, это еще не означает, что такой ребенок обречен на гиперактивость. С другой стороны, она встречается и у детей, у которых нет ни одного мутантного гена.

Примерно так же обстоит дело и с прочими «факторами риска». Низкое социальное положение семьи, принадлежность ее к криминальной среде, тяжелые разногласия между родителями, алкоголизм одного из них (особенно употребление алкоголя матерью во время беременности), отклонения в сексуальном поведении матери, асфиксия ребенка во время родов, пассивное курение, интоксикация свинцом... Список факторов, в той или иной степени способствующих развитию СДВГ, все удлиняется, и конца ему не видно. Буквально несколько недель назад в Англии опубликованы результаты очередного исследования, проведенного учеными Саутгемптонского университета. По их данным, регулярное употребление детьми продуктов, содержащих одновременно консервант бензоат и хотя бы один из популярных пищевых красителей (тартразин, кармуазин и т. д.), способствует проявлению у них симптомов гиперактивности – особенно у тех, кто и так склонен к этому состоянию.

Из всех факторов, заподозренных в содействии СДВГ, отбиться удалось только сахару и его производным: строгие исследования не показали никакой корреляции между потреблением этого продукта и склонностью к гиперактивности. Однако обилие «факторов риска» для какого-либо заболевания, как правило, означает, что у него либо нет общей причины, либо она лежит совершенно не там, где ее ищут.

То же самое можно сказать и о мозговых механизмах СДВГ. Связь с ним обнаруживают некоторые зоны лобных долей коры головного мозга (так называемая префронтальная кора), зрительная и сенсомоторная кора, а также подкорковые ядра больших полушарий, крупные проводящие пути, некоторые структуры ствола мозга (в частности, ретикулярная формация – образование, активность которого поддерживает наш мозг в бодрствующем состоянии и «включает» наше внимание)... Пожалуй, легче перечислить те части мозга, которые никак не связаны с этим состоянием. И точно так же, как это было с факторами риска, связь любой из мозговых структур с гиперактивностью, выявляется только статистически. Например, известно, что при умственных нагрузках примерно у двух третей гиперактивных детей уменьшается активность лобных долей мозга. Но у трети детей-непосед такого не происходит. С другой стороны, точно такое же снижение обнаружено у 5% детей, не отличающихся гиперактивностью. Поскольку доля детей с СДВГ также составляет всего несколько процентов, получается, что среди детей, у которых активность снизилась, гиперактивных – не более половины. Это делает крайне сомнительной даже чисто диагностическую ценность признака – не говоря уж о том, что нисколько не приближает нас к пониманию механизмов гиперактивности.

Правда, в этом потоке противоречащих друг другу сведений все-таки есть кое-что, с чем все согласны. Твердо установлено, например, что все формы СДВГ никак не влияют на умственное развитие ребенка: в объективных тестах гиперактивные дети демонстрируют нормальные для своего возраста или даже высокие интеллектуальные способности.

Известно также, что даже без систематического лечения в подростковом возрасте проявления синдрома начинают постепенно слабеть и ко времени взросления чаще всего исчезают вовсе. Хотя у бывших «гиперактивных детей» некоторые характерные черты личности часто можно заметить и много лет спустя (о чем еще пойдет речь ниже), они уже не мешают им жить и успешно соответствовать требованиям общества – а значит, не может считаться болезнью.

Возникает естественный вопрос: а было ли это болезнью в детстве?

Тяжкая норма

Если на минуту забыть теоретические концепции и рассмотреть только факты, касающиеся проблемы гиперактивности, то сразу появится ощущение: что-то здесь не сходится. Взять хотя бы оценки распространенности СДВГ среди детей. Никакая статистика не бывает абсолютно точной, и в любой области медицины непросто провести границу между индивидуальной особенностью и патологией. И все же оценки доли школьников, охваченных тем или иным отклонением от нормы – будь то избыточный вес, плоскостопие или дефекты речи, – никогда не различаются в десять раз. Такой разброс означает, что четких критериев для диагноза СДВГ просто нет.

И в самом деле, дефицит внимания диагностируется, если ребенок проявляет не менее шести качеств из следующего списка:

– не обращает внимания на детали и допускает ошибки в работе;

– с трудом поддерживает внимание в работе и игре;

– не слушает то, что ему говорят;

– не в состоянии следовать инструкциям;

– не может организовать игру или деятельность;

– испытывает трудности при выполнении заданий, требующих длительной концентрации внимания;

– часто теряет вещи;

– часто и легко отвлекается;

– бывает забывчив.

Добрую половину этих пунктов можно смело применять ко всем детям (кто видел ребенка, который не допускал бы ошибок в работе, не отвлекался, не был забывчив и т. д.?), остальные весьма субъективны: что значит «часто теряет вещи» или «испытывает трудности в выполнении»? То же самое можно сказать и о критериях гиперактивности (для постановки диагноза нужно «набрать» 5 пунктов) – ребенок гиперактивен, если он:

– совершает суетливые движения руками и ногами;

– часто вскакивает со своего места;

– гиперподвижен в ситуациях, когда гиперподвижность неприемлема;

– не может играть в «тихие» игры;

– всегда находится в движении;

– очень много говорит.

Отдельный интересный вопрос – возраст, в котором может проявляться синдром. Хотя известны случаи, когда вердикт СДВГ выносили совсем маленьким детям (в том числе месячному младенцу), серьезные специалисты особо подчеркивают: этот диагноз может быть поставлен не ранее 5-6-летнего возраста. И объясняют, почему: необходимым критерием для его установления является наличие нарушений обучения. Но, как все мы знаем, всеобщее школьное обучение – феномен последних двух-трех веков, дошкольные же учреждения формально необязательны и по сей день. Получается ерунда: если ребенок ходит в детский сад – он болен, не ходит – признаков болезни нет. Одно и то же состояние считается нормой или патологией в зависимости от того, какая модель воспитания детей принята в данный момент в данном обществе!

– А вы обратите внимание, – говорит психолог-консультант Маргарита Жамкочьян, – что вся концепция «синдрома дефицита внимания/гиперактивности» выросла из психиатрии. Если посмотреть сайты, посвященные этому синдрому, мы увидим, что психологи там вообще отсутствуют. С этим понятием работают только психоневрологи и особенно психиатры.

Это, конечно, не означает, что психология не занималась такими детьми. Кстати, при всей расплывчатости и субъективности критериев на практике они легко выделяются среди обычных сверстников. Так что

в реальности самого феномена никто не сомневается – как и в том, что такие дети испытывают немалые трудности в обучении и ряде других видов деятельности и нуждаются в помощи. Вопрос в том, как относиться к этому феномену.

Так уж исторически сложилось, что у психиатров представление о допустимой норме куда жестче и единообразнее, чем у психологов. Классическая психиатрия формировалась в стенах клиник, куда попадали явно больные люди с грубыми нарушениями поведения. Это предопределило ее склонность видеть в любом отклонении от среднестатистической нормы прежде всего симптомы болезни, ее стертую форму или хотя бы предрасположенность к ней. Недаром во многих авторитетных пособиях синдром гиперактивности и по сей день рассматривается в одном ряду с обсессивно-компульсивным расстройством (заболеванием, выражающимся в навязчивых мыслях и действиях), синдромом Жиля де ля Туретта (состоянием, при котором человек против своей воли вдруг разражается бессвязными, часто непристойными выкриками) и нервными тиками.

В психологии же, с самого начала своего существования работающей с различными человеческими типами, сложилось представление о множественности нормы, об огромном разнообразии личностей и еще большем – путей их формирования. Классик детской психологии, знаменитый швейцарский ученый Жан Пиаже сформулировал, в частности, представление о различных видах интеллекта: все они в той или иной мере присущи каждому человеку, но в разной пропорции. Кроме того, в различные периоды развития ведущими оказываются разные виды интеллекта – в частности, у дошкольников развивается преимущественно так называемый «физический интеллект», оперирующий не знаками и абстракциями, а движением, действием, ощутимыми свойствами конкретных предметов.

Представим себе на минуту, как выглядит школьный урок с точки зрения ребенка – точнее, его организма. Он требует непрерывного движения, ему нужно бегать, прыгать, лазать, стоять на голове и висеть вверх ногами – это не баловство, это необходимое условие правильного развития опорно-двигательного аппарата, так ведут себя детеныши всех высших животных. А вместо этого

его сажают в неестественную, напряженную позу и велят пребывать в ней неподвижно 45 минут кряду. И не просто пребывать, а выполнять какие-то задания, смысл которых ребенку абсолютно неясен (и которые поэтому неизбежно вызывают скуку), да еще постоянно контролировать свою осанку и движения. Сгорбился – замечание, высунул язык – замечание, ручка смотрит не в плечо – замечание.

А проклятые крючки и так упорно не желают получаться ровными, и конца этому не видно...

К счастью, человеческая (и особенно детская) психика невероятно пластична: подавляющее большинство детей за несколько недель или месяцев приспосабливается и к школьному режиму, и к школьным заданиям. (Какова цена этого приспособления и насколько успешно при этом усваиваются знания, ради которых, по идее, и существует школа – это предмет отдельного разговора.) Но всегда находится сколько-то детей, которые не могут или не хотят соответствовать этим требованиям. Причины могут быть разные: индивидуальные особенности обмена дофамина, несформированность нервных процессов (особенно торможения), отсутствие мотивации к учебе (например, если в семье ребенка к школе и вообще образованию относятся пренебрежительно) и множество других вариантов. Но так или иначе такой ребенок не только не учится сам, но и успешно срывает работу всего класса.

Сто лет назад такого ребенка просто исключили бы из школы. Но сегодня общество требует учить всех детей. Уважительной причиной признается разве что болезнь. Вот тут-то представление об СДВГ оказалось как нельзя кстати: по сути дела, она открывает школе возможность законным образом избавиться от неуправляемого ученика.

Непоправимое излечение

Само по себе такое решение можно было бы считать вполне приемлемым: если ребенок несовместим со школой и ее порядками, им лучше не мучить друг друга, а уж под каким предлогом – не так важно. Но беда в том, что как только гиперактивного ребенка признают больным, его начинают лечить. Чаще всего – препаратами метилфенидата: риталином, центедрином, мередилом и т. д. Эти препараты чреваты побочными эффектами (задержка роста, раздражительность, нарушение сна и пищеварения, снижение аппетита и массы тела, провокация тиков, сухость во рту, головокружение и т. п.), зато эффективны: уже через несколько дней после начала приема у 70-80% детей начинают ослабевать проявления гиперактивности. Как правило, и в дальнейшем никаких проблем с ними уже не возникает: они вырастают спокойными и послушными. Чего же еще и желать?

Между тем, в биографиях многих «героев капиталистического труда» – выдающихся предпринимателей – то и дело встречаются упоминания о синдроме гиперактивности. Например, 

создатель знаменитой авиакомпании JetBlue Дэвид Нилиман с удовольствием рассказывает, что у него в детстве не просто нашли такой синдром, но и охарактеризовали его как «пышно цветущий» (flamboyant). А изложение его трудовой биографии и методов менеджмента наводит на мысль, что этот синдром не оставил его и во взрослые годы и что именно ему Нилиман обязан своей головокружительной карьерой.

Правда, слово «карьера» тут не очень подходит: такие люди, как Нилиман, не могут подниматься со ступеньки на ступеньку в большой отлаженной корпорации – они могут только создать с нуля собственную компанию и вывести ее в лидеры. Первую созданную Нилиманом авиакомпанию купила большая компания SouthWest. Как и положено в таких случаях, глава поглощенной фирмы помимо денег получил пост вице-президента, поначалу его даже прочили в преемники генерального директора SouthWest. Однако всего через семь месяцев руководство компании предпочло его уволить, заплатив огромную компенсацию: гиперактивный вице-президент оказался столь же невыносим для большого солидного офиса, как гиперактивный ученик – для обычного класса.

– Совершенно верно, – говорит Маргарита Жамкочьян. – Мы знаем, что из непоседливых детей вырастают исследователи, авантюристы, путешественники и создатели компаний. И это не просто частое совпадение. Есть довольно обширные наблюдения: дети, которые в младшей школе изводили учителей своей гиперактивностью, став постарше, увлекаются чем-нибудь – и годам к пятнадцати становятся в этом деле настоящими специалистами. Это может быть, скажем, радиотехника. Или шахматы – хотя, казалось бы, в этой игре без усидчивости вообще делать нечего. Но когда гиперактивный подросток чем-то увлекся – у него появляются и внимание, и сосредоточенность, и усидчивость.Он может все остальное учить кое-как, но в предмете его увлечения ему просто нет равных. Поэтому когда нам говорят, что и без лечения синдром гиперактивности к старшему школьному возрасту обычно компенсируется – это неправда. Он не компенсируется, а выливается в какой-нибудь талант, в уникальное умение. А вот купируя с детства эту гиперактивность лекарствами, можно лишить ребенка его козырей в будущей взрослой жизни, лишить стержня, вокруг которого эту жизнь можно строить.

Впрочем, для российских родителей и учителей эта проблема носит скорее академический характер. Хотя существование СДВГ официально признано отечественной медициной и педагогикой, препараты метилфенидата в российской фармакопее отсутствуют (вместо них обычно применяется антидепрессант амитриптилин – его побочные эффекты реже и слабее, но и эффективность заметно ниже). А главное –

даже диагностированный СДВГ не считается основанием для освобождения ребенка от школьных занятий или перевода на какой-нибудь специальный режим обучения. Общество как бы говорит учителю: да, мы согласны, что ребенок болен, но раз он не слабоумный – его надо учить по обычной программе. А уж как – это не наше дело.

А в самом деле: что можно сделать с гиперактивными детьми? Независимо от того, считать ли гиперактивность болезнью или личной особенностью, она безусловно создает немало проблем и самому ребенку, и его одноклассникам, и педагогам. И то, что к подростковому возрасту она пройдет сама собой, а то и выльется в какой-нибудь неожиданный дар – слабое утешение. До этого еще нужно как-то дожить и доучиться – тем более, что гиперактивный ребенок, которому скучно и мучительно сидеть на уроке, вполне может найти свое увлечение и свой дар в улично-криминальной среде. Наконец, бывают дети, у которых повышенная двигательная активность проявляется вне всякой связи со школой или детским садом и действительно походит на патологию. Вот двухлетняя девочка непрерывно бегает или кувыркается через голову и не может остановиться. Она агрессивна, раздражительна, не может заснуть – как ей помочь?

Оказывается, и в этих случаях не обязательно пичкать ребенка препаратами. Исходя из концепции Пиаже, психологи посоветовали родителям девочки приобрести «домашний стадион» – тренажерный комплекс, включающий шведскую стенку, канат, кольца, горку и т. д. Все расположено рядом, чтобы можно было перебираться с одного снаряда на другой. Вроде бы те же движения – но не бессмысленные: они требуют внимания, собранности, самоконтроля, развивают глазомер, координацию, умение сопоставлять данные разных органов чувств. Через две недели девочка стала нормально спать, перестала кувыркаться, как заводная, и вообще стала походить на нормального ребенка своего возраста. Ее неуемная энергия превратилась из препятствия развитию личности в средство такого развития.

«Синдром дефицита внимания» (с гиперактивностью или без оной) успешно корректируется тренировками с так называемой «биологической обратной связью».  Уж что-что, а сосредоточенность или утрата внимания прекрасно видны на электроэнцефалограмме – настолько, что нетрудно научить компьютер различать эти состояния. Дальше все просто:

невнимательному малышу надевают на голову шапочку с электродами и ставят на экране мультфильм, который при отвлечении зрителя будет терять резкость изображения. И ребенок быстро обучается управлять своим вниманием – улучшения могут быть выражены сильнее или слабее, но детей, на которых этот метод вовсе не действует, практически нет.

Есть и другие способы помочь гиперактивному ребенку, не мешая естественному развитию его личности. Например, во многих случаях очень неплохим средством коррекции оказывается физический контакт со взрослым. Прежде всего, конечно, ласка – если ребенок сделал что-то, заслуживающее похвалы, его надо не только похвалить словами, но и погладить по головке, похлопать по плечу, ободряюще прикоснуться к руке. Бывает, впрочем, что и своевременный шлепок прекращает приступ бессмысленного движения, но этот метод следует применять только в самых крайних случаях.

К сожалению, ни один из этих методов не решает более глубокую проблему, на которую указывает феномен гиперактивных детей: противоречие между детской индивидуальностью и стандартностью учебного процесса. Для разных детей должны существовать разные способы обучения – и каждого ребенка надо вести к знаниям таким путем, который именно для него окахется наиболее естественным и эффективным.  Но для этого нужно воспринимать ребенка как самостоятельно развивающуюся индивидуальность – к чему наша культура совершенно не готова. Гораздо проще счесть любого не укладывающегося в стандарты ребенка больным – и лечить его от его неповторимости.

Источник: «Вокруг света» № 12, 2007 ,