16.03.2007 | Наука / Общество

Этот немного безумный мир

Откуда берутся грандиозные цифры «обратившихся за психиатрической помощью»

Согласно твердому убеждению общества, душевнобольных в нем становится все больше. Средства массовой информации пестрят заголовками вроде «Каждый десятый – псих» и ошеломляющими цифрами: в России ежегодно за психиатрической помощью обращается более 7 млн человек, за 12 лет число детей – психических инвалидов увеличилось вдвое... Складывается впечатление, что еще немного – и мы все сойдем с ума. Хотя бы от страха перед надвигающимся безумием.

Вымершие «Наполеоны»

– Это смотря как считать, – говорит главный психиатр и нарколог Москвы, главврач психиатрической больницы имени Алексеева (более известной как «Канатчикова дача») Владимир Козырев. – Лиц, получающих психиатрическую помощь, – много. А тяжелых больных сейчас очень мало. Больных бесперспективных, неизлечимых, обреченных провести в больнице остаток жизни – почти нет. Доходит до того, что мы просто не можем показать студентам классические болезненные состояния, описанные во всех учебниках. Какое, скажем, было шикарное заболевание – прогрессивный паралич, сколько знаменитых людей от него умерло! А сейчас попробуйте найти хоть один случай!

С прогрессивным параличом все просто: он был проявлением поздней стадии сифилиса. Чтобы он развился, нужно было проболеть лет 15-20 – что в эпоху антибиотиков почти невозможно. (Поэтому, кстати, сейчас в психиатрических больницах довольно сложно найти «Наполеонов» или «вице-королей Индии» – классический бред величия чаще всего возникал именно как симптом прогрессивного паралича.) Но, скажем, эпилептического слабоумия сейчас тоже практически нет, хотя лечить эпилепсию медицина до сих пор не научилась. В том смысле, что никакое лечение не может избавить от нее человека раз и навсегда. Но современные средства лечения позволяют не только снимать и даже предотвращать приступы, но и как бы консервировать болезнь на ранних стадиях, не позволять ей развиваться. Человек, страдающий «падучей», будет лечиться от нее всю жизнь, но слабоумия у него не будет.

Очень похожая картина наблюдается с шизофренией. Это заболевание похоже на радиоактивный распад: в любом обществе, в любой популяции людей доля болеющих им всегда примерно одна и та же – около 1%.

Она не зависит ни от уровня жизни, ни от социальных потрясений – лишь иногда болезнь может быть спровоцирована сильнейшим душевным переживанием. В понимании ее истинных причин психиатрия до сих пор недалеко ушла от Эйгена Блейлера, почти сто лет назад подробно описавшего ее формы и предложившего имя для нее. Принято считать, что это заболевание не имеет сколько-нибудь специфических внешних причин, а вызвано постепенно развивающимся разладом медиаторных механизмов мозга. Ничего более конкретного наука пока сказать не может. Соответственно и радикальное излечение шизофрении остается недостижимым.

Однако в последние два десятилетия в распоряжении психиатров появился новый класс препаратов – так называемые атипичные антипсихотики. Их применение позволяет практически полностью подавить проявления шизофрении (причем на довольно длительный срок) и пресечь ее дальнейшее развитие. Полного излечения они обычно не дают – у больного всегда может наступить очередное обострение, и лечение придется повторять. Но результат налицо: несмотря на то, что в современном российском обществе больных шизофренией не меньше (но и не больше), чем тридцать или пятьдесят лет назад, увидеть то, что описано в учебниках и трудах классиков психиатрии, довольно трудно.

Конечно, есть целый ряд заболеваний (в том числе и тяжелых – например, врожденное слабоумие), для которых сколько-нибудь эффективного лечения нет. Но вопреки всеобщей убежденности число тяжелых и хронических больных не растет, а снижается: в 1999 году на 10 тысяч москвичей приходилось 257 лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, четырьмя годами позже – 243. В последние десятилетия постоянно снижается число коек в психиатрических лечебницах – причем не только в России и постсоветских странах, где это можно счесть следствием трудностей переходного периода. В Европе и США этот процесс начался еще раньше – в 1970-е годы.

Паранойя – это нормально

Откуда же тогда берутся грандиозные цифры «обратившихся за психиатрической помощью»? Во-первых, в эту категорию включены и те, кто лечится от «добровольного сумасшествия» – алкоголизма, наркомании и других зависимостей (например, игромании). Число таких больных действительно быстро росло в последние годы, хотя сейчас, кажется, и оно уперлось в некоторый «потолок». Отношения психиатрии с этой категорией пациентов неоднозначны: психиатр может быстро и эффективно снять у больного приступ, скажем, алкогольного делирия (он же белая горячка – самый известный, самый популярный и самый частый из всех алкогольных психозов). Вылечить же его от алкоголизма – работа куда более трудная и долгая, а главное – возможная только при условии, что больной сам хочет вылечиться. Впрочем, довольно многие хотят и даже готовы за это платить: по некоторым данным, до 80% пациентов частных психиатрических клиник лечатся именно от зависимостей.

Но даже если исключить эту категорию пациентов, число психиатрических пациентов все равно окажется большим и растущим. Дело в том, что основную их часть составляют обладатели так называемых непсихотических расстройств – неврозов, навязчивых состояний, депрессии и т. д.

Они не выбегут на улицу с топором отбивать атаку инопланетян, не будут писать письма в ООН об открытом ими эликсире бессмертия и о злодеях, препятствующих его применению. Но это не значит, что их болезни легки и не опасны: именно во время приступов депрессии совершается значительная часть самоубийств.

Достается от них и телу: согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году депрессии выйдут на второе место после сердечно-сосудистых заболеваний по числу вызываемых патологий. А, скажем, «паническая атака» (внезапный приступ сильнейшего беспричинного страха, сопровождаемый отчаянным сердцебиением и другими вегетативными реакциями) может и просто убить человека.

Некоторые психиатры, правда, считают неоправданным отношение к таким состояниям как к самостоятельным болезням. «Стремление к выявлению условно “новых” психических расстройств, описываемых на феноменологически-симптоматическом уровне, противоречит нозологической и синдромально-специфической оценке психопатологических проявлений, господствовавшей в клинической психиатрии XX века» – пишет известный психиатр профессор Юрий Александровский. Проще говоря, та же депрессия или, допустим, «модный» сейчас аутизм давно были известны психиатрам, но рассматривались как признаки или проявления тех или иных болезней, причем порой весьма разных. В одном случае депрессия могла быть характерной фазой маниакально-депрессивного психоза, в другом – симптомом шизофрении и т. д. Рассмотрение же ее как самостоятельной болезни исключает сам вопрос о причинах расстройства.

Эти соображения во многом верны, но и у другой точки зрения есть свои резоны. Если мы мало знаем о механизмах развития психических болезней, но научились бороться с их проявлениями, то так ли уж нужно непременно доискиваться, в состав какого именно классического синдрома входит данная депрессия? Лечить-то ее все равно придется примерно одним и тем же.

Впрочем, и о классических, казалось бы, давно знакомых психических болезнях мы то и дело узнаем много нового. Дело в том, что представление о них складывалось в психиатрических клиниках – куда попадали лишь те, чье поведение выглядело явно ненормальным. Сегодня выясняется, что очень сходные состояния распространены гораздо шире – но в настолько стертых формах, что их и болезнями-то назвать трудно. Например, в июле прошлого года психиатры Лондонского королевского колледжа опубликовали результаты опроса 1200 жителей Британии. Проанализировав их, специалисты пришли к выводу, что паранойя распространена гораздо шире, чем это можно было себе представить.

Самая массовая и безобидная форма этой болезни – убежденность в том, что окружающие в ваше отсутствие говорят о вас неприятные вещи. Согласно опросу, в этом уверены 40% британцев. (Дело не в том, правда это или нет: расстройство начинается в тот момент, когда мысль о соседских пересудах начинает отравлять человеку жизнь.)

27% британцев считают, что люди намеренно раздражают их и пытаются вывести из себя, 20% – что за ними следят и т. д. В сентябре в той же Англии вышло другое исследование, проведенное специалистами Манчестерского университета: около 4% британцев более или менее регулярно слышат у себя в голове чужие голоса. (Слуховые галлюцинации такого типа – классический симптом целого ряда настоящих психозов, описанный во всех учебниках.) Многие из «слушателей» ничуть этим не обеспокоены и во всяком случае не спешат от них избавиться. Что самое интересное, авторы исследования отчасти с ними согласны. «Проблема не в том, что “голоса” звучат, а в том, как люди их интерпретируют», – говорит один из исследователей Айлиш Кэмпбелл. И добавляет, что традиционный взгляд на «голоса» как на безусловный симптом душевного заболевания может только увеличить страдания человека и помешать ему рассказать о своих тревогах другим.

В психиатрии граница между здоровьем и болезнью всегда была довольно условной. Но похоже, сейчас она грозит исчезнуть вовсе. Недаром чуть ли не наиболее модная и бурно развивающаяся в последнее время область психиатрии – это психиатрия «пограничных состояний», которые невозможно однозначно отнести ни к норме, ни к патологии.

Психиатры выходят из стен

Понятно, что жертвам депрессий, неврозов, стертых форм душевных болезней госпитализация не только не нужна, но может прямо повредить. С другой стороны, медикаментозная революция радикально изменила режим лечения в психиатрических стационарах: даже среди пациентов с «классическими» диагнозами большинство теперь не проводит здесь всю жизнь, а периодически ложится «подлечиться». Чем быстрее они вернутся в привычную обстановку и круг общения, тем успешнее будет лечебный эффект.

Все это меняет саму модель психиатрической помощи: если раньше психиатрия была сосредоточена в основном в клиниках, то сегодня ей надо найти свое место в обычной жизни пациентов. Этот процесс получил название «экстрамурализации», т. е. выхода из стен клиник. Беда в том, что в глазах общества (по умолчанию воспринимающего психические болезни неизлечимыми) психиатрические учреждения остаются местами не столько лечения душевнобольных, сколько их относительно безопасного хранения. Человек, вышедший оттуда, практически вызывает в обществе настороженное отношение. Что во многих случаях (например, той же депрессии) может само по себе вернуть его в болезнь.

В результате многие из тех, кому могла бы помочь психиатрия, избегают не только лечения в стационаре, но и вообще всяких контактов с этой зачумленной специальностью.

Даже в США, где население помешано на здоровье, а права пациента довольно надежно защищены законом, 80 – 90% людей, которых их лечащий врач направил к психиатру, не доходят до него. Что же говорить о России?

Впрочем, дело не только в предрассудках общества. Несколько лет назад знакомый моих знакомых путешествовал по турецкой глубинке. В одной деревушке ему попался местный трактир, принадлежавший семье, один из членов которой страдал дебилизмом – легкой формой врожденного слабоумия. Тем не менее он работал наравне с прочими – ничего ответственного ему, конечно, не поручали, но таскать-рубить-месить-подметать у него выходило неплохо. При этом его психическое развитие и отношение к нему остальной родни были самыми лучшими, какие только могут быть при таком диагнозе.

Когда путешественник рассказал об этом своей знакомой голландке, та завистливо вздохнула: мол, мы считаем Турцию отсталой страной, а там в глухом селе походя решают проблему социальной интеграции психических инвалидов, к которой мы не знаем, как и подступиться! Дело, конечно, не в том, что турки умнее голландцев, а в том, что чем более продвинуто общество, тем сложнее найти в нем место для человека с ограниченными психическими возможностями. Здесь метут пылесосом, таскают автопогрузчиком, режут овощи в процессоре – и как ни просты эти устройства, «дурачка» к ним не приставишь. «Психически больные в деревне не так заметны, на них не реагируют специальным образом. Живет в селе олигофрен, в огороде копается.... А в городе ему приходится постоянно сталкиваться с чужими людьми. Это тяжело и для больного, и для здоровых людей», – подтверждает профессор Козырев.

Впрочем, эта проблема, строго говоря, уже не имеет отношения к психиатрии.

Источник: «Что нового в науке и технике», № 3, 2007,