28.07.2009 | Наука / Общество

Практика относительности

Врачебная наука продолжает искать способы полностью устранить ту или иную болезнь

Помните, как началась богатырская карьера главного героя русского героического эпоса – Ильи Муромца? До тридцати трех лет Илья не мог встать на ноги. Но пришли калики перехожие, поднесли убогому ковшик водицы – и беспомощный калека спрыгнул с печи могучим богатырем...

Именно так выглядели все исцеления в сказках, былинах, священных книгах и даже классической литературе всех народов мира. Чем бы ни болел герой или героиня, кто бы ни оказывался в роли целителя – бог или волшебник, случайно овладевший чудесным даром простак или величайший мудрец – само исцеление всегда бывает мгновенным и полным. И даже в цивилизованные времена каждое новое поколение с детства именно так представляет себе взаимодействие врача, больного и болезни:

доктор дал таблетку, сделал укол – и больной выздоровел, в крайнем случае – уснул и проснулся здоровым. Это представление сидит в нас с самого раннего детства, с маминого «дай поцелую – и все пройдет».

На самом деле, конечно, так не бывает почти никогда. Даже пустяковая царапина или синяк остаются заметны несколько дней, а самая легкая, сопровождаемая минимумом неприятных ощущений инфекционная болезнь длится неделю. Более серьезные вещи требуют длительного лечения: переломы костей или разрывы связок приходится лечить месяцами. Но всякий раз, обращаясь к помощи медицины, мы ждем, что искусство врачей полностью вернет нам здоровье. Разве не это означает «вылечить»?

Пожизненное лечение

Долгое время и сама медицина ставила себе целью именно полное излечение больного за ограниченный срок. Врачебное искусство развивалось, теории и принципы сменяли друг друга, но неизменным оставалось представление о двух качественно различных состояниях человеческого организма: здоровье и болезни. Задачей врача как раз и было вернуть больного в состояние здоровья.

Разумеется, во все времена и во всех культурах врачеватели знали о существовании хронических болезней – ревматизма и артрита, язвы желудка и подагры. В таких случаях врач мог облегчить страдания больного или предотвратить его смерть во время очередного обострения, но не мог устранить саму болезнь. На этот счет в медицинских трактатах имелись соответствующие рекомендации, но такие случаи трактовались как примеры ограниченности медицины. Болезни, которыми можно страдать неограниченно долго, часто вызывали даже ироническое отношение в обществе. «У него было много болезней, но особенно силен он был в ревматизме», – шутил известный острослов и афорист XVIII века Георг Лихтенберг.

Но как ни странно, чем больше были успехи медицины, чем меньше оставалось болезней, перед которыми она была бессильна, – тем чаще пациенты слышали от своих врачей сакраментальную фразу «от этого нельзя полностью излечиться, но с этим можно жить».

«Можно жить», разумеется, не означает, что о болезни можно забыть: вся дальнейшая жизнь такого больного будет обременена обязанностями и ограничениями. И хорошо еще, если дело сведется к регулярному приему того или иного количества таблеток. Лечение может включать в себя постоянное выполнение специальных упражнений, курсы инъекций, регулярные госпитализации и даже серьезные операции через каждые несколько лет (например, для замены вживленного «механического сердца»). Но и добросовестно выполняя все это, больной уже никогда не станет полностью здоровым.

Впрочем, парадоксом это выглядит только на первый взгляд. Крупнейшие успехи медицины второй половины XIX и первой – XX веков были победами прежде всего над инфекционными болезнями, осложнениями после ранений и травм. При всем несходстве причин и механизмов развития этих болезней у них было нечто общее: наш организм располагает собственными средствами и технологиями для борьбы с ними. Он умеет распознавать и уничтожать микробов, вызывающих болезни и раневые инфекции; сращивать сломанные кости, прекращать кровотечения и восстанавливать разрушенную ткань. Задачей медицины в таких случаях было лишь помочь телу больного преодолеть первую острую фазу болезни: пресечь размножение возбудителя, против которого в крови еще нет достаточного количества антител; остановить острое кровотечение, стянуть швом края раны, соединить в нужном положении обломки кости и обеспечить их неподвижность. До полного выздоровления дело всегда доводили собственные системы организма. Если же травма или болезнь были таковы, что организм не мог излечить их полностью, то и возможности медицины оказывались в таких случаях ограничены: человека с оторванной рукой или ногой или, скажем, переродившейся тканью печени можно было спасти от немедленной смерти, но вернуть ему былое здоровье врачи были не в силах.

Со временем успехи медицины изменили баланс угроз: место инфекций и травм (а также разного рода «болезней нехватки» – авитаминозов, дефицита микроэлементов и т. д., радикальное лечение которых тоже не представляло принципиальных трудностей) заняли нарушения механизмов регуляции: рак, сердечно-сосудистые заболевания, болезни обмена веществ и т. д. Здесь тело больного уже не могло помочь врачам: само появление признаков болезнь, как правило, означало, что собственные возможности организма уже исчерпаны. Медицине приходилось действовать в одиночку. При этом ее инструменты и технологии, несмотря на бурный технический прогресс, и по сей день остаются слишком грубыми, чтобы исправить поломки в тончайших биохимических механизмах. И точно так же, как врач XVIII века заменял оторванную ногу ее искусственным подобием – деревянным протезом, врач века XX заменял переродившуюся островковую ткань поджелудочной железы шприцом с инсулином.

Кусок дерева не мог вернуть инвалиду былой свободы движений, но все же позволял как-то ходить – так и инсулиновые инъекции не способны тонко и точно регулировать потребление сахара, но обеспечивают хоть какое-то поступление его в клетки.

На изменении облика медицины сказалось еще одно обстоятельство: человеку свойственно стареть и дряхлеть, с возрастом его физические возможности закономерно снижаются. Разумеется, так было во все времена. Но до того, как медицина перешла в решительное наступление на болезни, это было несущественно: жизнь большинства людей обрывалась либо в расцвете сил, либо еще на пути к нему. Раздвинув временные рамки человеческого существования, превратив старость из удела немногих избранных в закономерный этап почти каждой жизни, медицина сама лишила понятие здоровья абсолютного статуса. Стандарты здоровья оказались зависимыми от возраста, и результаты лечения приходилось соотносить уже не с абсолютным здоровьем, а с некоторой условной возрастной нормой. «Нормальный показатель для вашего возраста», «а чего вы хотите в ваши-то годы?» – множеству людей приходится регулярно слышать от врачей такие фразы, идет ли речь об артериальном давлении, остроте зрения или переносимости физических нагрузок. Некоторым пациентам они кажутся бестактными, но за ними стоит реальность, с которой медицина вынуждена считаться.

Лечение, не устраняющее болезнь полностью, но снимающее наиболее неприятные и опасные ее последствия, привело к огромным успехам во многих областях медицины. Какие бы неудобства ни испытывал сегодня больной диабетом I типа, они не идут ни в какое сравнение со скорой и неизбежной смертью, на которую он был бы обречен еще век назад. Медикаментозное лечение эпилепсии и шизофрении позволяет не только купировать приступы, но и консервировать развитие болезни, не позволяя ей разрушить личность больного. Об успехах современной кардиологии и кардиохирургии слышали все, но нелишним будет напомнить, что почти все они лишь отчасти компенсируют патологические изменения в сердце и возможны лишь при регулярном, как правило пожизненном лечении.

С другой стороны, врачебная наука продолжает искать способы не только продлить жизнь больным или облегчить их страдания, но и полностью устранить ту или иную болезнь. На памяти ныне живущих людей стало возможным то, что еще совсем недавно выглядело чудом. Даже необратимость утраты конечности перестала быть абсолютной: микрохирургические операции по пришиванию отрезанной кисти или стопы уже поставлены на поток. Нынешний бум экспериментальных работ в области генной и клеточной терапии обещает в ближайшем будущем резко расширить список полностью излечимых болезней.

Трудно сказать, насколько оправдаются эти надежды, но в любом случае медицина должна помогать больным уже сейчас. А для этого нужно уметь как-то оценивать результаты своих усилий. Если критерием их успешности не может считаться полное излечение, то что можно предложить взамен?

Проценты здоровья

«Средняя температура по больнице» – так говорят, когда хотят подчеркнуть бессмысленность и неинформативность тех или иных статистических показателей. В самом деле, уже сама мысль об усреднении любых характеристик, относящихся к здоровью или болезни, кажется дикой и нелепой. На протяжении всей истории медицины величайшие врачи проповедовали индивидуальный подход к каждому больному, указывая, что одна и та же болезнь у разных людей может проявляться совершенно по-разному.

Поэтому неудивительно то возмущение, с которым коллеги встретили вышедшую в 1835 году брошюру французского врача Пьера Луи. Недоверчивый доктор сравнивал течение пневмонии, дифтерии и некоторых других «лихорадок» у тех больных, которых лечили пиявками (считавшимися в то время наилучшим средством от этих и многих других болезней), – и у тех, кто не получал такого лечения. И обнаружил, что вероятность смерти в этих случаях одна и та же, т. е. прославленный метод не оказывает вообще никакого лечебного действия. Медицинская корпорация была потрясена: как можно на основе бездушных цифр ставить под сомнение действенность метода, освященного веками практики и подтвержденного множеством самых авторитетных врачей в разных странах! Врач должен лечить, а не заниматься кощунственными подсчетами, сколько больных умерло и какова их доля от общего числа пациентов с данным диагнозом...

Тем не менее скандальная идея внедрилась в умы: всего через пять лет после публикации Луи в той же Франции увидел свет основательный труд Жюля Гавара «Общие принципы медицинской статистики». Эти два сочинения положили начало новому пониманию медицины.

В его основе лежит простой вопрос: откуда мы вообще знаем, что то или иное лечение как-то влияет на ход болезни? Любая болезнь – это сложный процесс, вызываемый, опосредуемый и изменяемый множеством факторов.

Прогресс в их лечении выражается в некотором улучшении состояния, наблюдаемом к тому же лишь у части больных. С другой стороны, состояние больного может измениться и независимо от применяемого лечения. Как мы помним, с некоторыми болезнями организм справляется (или может в принципе справиться) сам. Течение других носит циклический характер: обострения более-менее регулярно сменяются ремиссиями. Многое зависит от индивидуальных генетических особенностей больного, от его веры в выздоровление, от образа жизни, который он ведет. Наконец, под однотипным диагнозом может скрываться несколько разных состояний, одни из которых чувствительны к применяемому лечению, а другие – нет. Поэтому при применении любого лечения картинка чаще всего получается пестрая: у одних улучшение явное, у других – едва заметное, у третьих нет никакого, а кому-то даже стало хуже. И какую роль сыграло во всем этом применяемое лекарство или процедура – на первый взгляд совершенно непонятно.

Однако если сравнивать большие группы больных, к одной из которых применялся некоторый метод лечения, а к другой (контрольной) – нет, то все посторонние влияния будут оказывать на них примерно одинаковое действие. Тогда разница в течении болезни в этих группах будет отражать именно действенность лечения. Но для такого сравнения нужно ввести какую-то количественную характеристику состояния больных, которую можно сравнивать и усреднять. Ну хотя бы вероятность смертельного исхода, которую подсчитывал доктор Луи.

На самом деле не все было так просто: новый подход таил в себе множество подводных камней – как методологических, так и этических. Например, само существование контрольной группы плохо согласуется с клятвой Гиппократа: получается, что попавшим в нее больным вовсе отказано в медицинской помощи. Можно, конечно, использовать в качестве контроля тех, кто перенес болезнь, не обращаясь к услугам врачей. Но тогда получится, что опытная группа будет отличаться от контрольной не только применяемым лечением, но и исходными характеристиками: в нее попадут люди более бедные, меньше озабоченные своим здоровьем и т. д. И мы опять не будем знать, чему приписать разницу в показателях групп – если, конечно, такая разница обнаружится.

Решение этих вопросов затянулось более чем на сто лет. Только в конце 1930-х годов английский статистик Брэдфорд Хилл предложил методику «рандомизированных контролируемых испытаний», максимально исключавшую побочные влияния. Первым случаем ее применения стали клинические испытания антибиотика стрептомицина в качестве средства против туберкулеза, проведенные в 1948 году. Но даже много лет спустя спустя такие испытания оставались методом скорее научного исследования, чем практической медицины. И не только потому, что они неизбежно оказывались сложными, долгими, дорогими и требовали очень большой тщательности выполнения всех манипуляций – но в немалой степени еще и потому, что они плохо уживались с традиционным клиническим мышлением, ориентированным на индивидуальные особенности конкретного больного и конкретной картины болезни. Только в последние десятилетия они превратились в общепринятый стандарт: лекарство или метод лечения, не испытанные таким образом, просто не имеют шансов войти в арсенал врачей – по крайней мере, в развитых странах.

К началу 1990-х годов идеология и методика рандомизированных контролируемых исследований и обобщения их результатов оформились в особое направление медицинской науки, получившее имя «доказательной медицины».

Но гораздо раньше внедрение статистических методов начало оказывать сильнейшее влияние на повседневную врачебную практику. Речь идет не только о том, что объективная проверка безжалостно развенчала множество «общепризнанных» лекарств и предписаний. (Сейчас уже трудно поверить, но еще в 1830-х годах в самых просвещенных странах Европы холеру пытались лечить «изнуряющей диетой» – т. е. полным запретом всякой еды и питья – и все теми же пиявками. Авторитетным врачам, применявшим эти средства, даже в голову не приходило как-то оценить реальные результаты такого «лечения».) Новый подход все больше ориентировал медицину на количественные показатели, групповые характеристики и стандартизацию лечения.

Доктор Луи имел дело с острыми инфекционными заболеваниями, которые длятся ограниченное время и заканчиваются либо смертью, либо решительным выздоровлением. Для оценки эффективности лечения таких болезней вполне годилась вероятность того или другого события. Но как ее подсчитать, если речь идет, скажем, об атеросклерозе или диабете? Подсчет вероятности смертельного исхода лишен всякого смысла: все страдающие этими болезнями люди умирают, не выздоровев. В конце концов, никакое лечение не в силах дать человеку бессмертия. Но одно дело, когда после появления характерных симптомов человеку остается жить год-полтора, – и совсем другое, если он со своей болезнью может прожить лет тридцать. Медицинская литература запестрела терминами «кумулятивная функция выживания», «доля умерших», «среднее ожидаемое время жизни»...

Аналогичные критерии оценки состояния больных и эффективности лечения были разработаны и для тех болезней, которые вообще не предполагают смертельного исхода, – астмы, экземы, генитального герпеса. Новый подход понемногу распространялся не только на лечение, но и на теоретические основы медицины: место четких и однозначных причин болезни (будь то патогенный микроорганизм, неправильное поведение собственных клеток или генетическая мутация) все чаще занимали «факторы риска», лишь влияющие на вероятность заболевания. Причем конкретный механизм этого влияния мог оставаться неизвестным: если цепочка причин и следствий, связывающая курение с повышенной частотой рака легких в общих чертах понятна, то почему у немолодых матерей чаще родятся дети с хромосомными нарушениями, остается невыясненным до сих пор.

Пилюля по спецзаказу

«Профессора в белых халатах получают весьма высокие оклады. Годами пичкают больных гипертонией самыми ужасными ядовитыми для организма таблетками (мол, вот вам лечение гипертонии – получайте). Ни одного больного гипертонией до сих пор этими самыми страшными таблетками не вылечили ("лечение" гипертонии оказалось дутым). Но таблетки продолжают рекламировать и расхваливать...»

Подобные гневные тирады, обличающие «скальпельно-таблеточную мафию», которая скрывает от страждущих методы полного излечения их болезней, в наше время нередки. Чаще всего, конечно, их можно найти в изданиях и на сайтах всевозможных «центров нетрадиционной медицины» или в сложившихся вокруг них интернет-сообществах.

Но и на серьезные медицинские ресурсы часто приходят аналогичные «вопросы посетителей». Не спрашивающие, а утверждающие: «Все только хотят делать деньги, им выгодно, что все больные. А сколько уже в США лекарств, которые поубивали людей своими побочными эффектами...»

Можно смеяться над наивной «политэкономией» этих представлений, но нельзя не заметить, что за ними стоят искренние чувства. По сути дела так выражается бунт пациентов и против пожизненного лечения, и против стандартизованно-статистического подхода к больным, болезням и лечению. То же самое чувство, которое когда-то заставило коллег Пьера Луи ополчиться против его выводов. Впрочем, и сегодня многие врачи – в том числе и увенчанные научными степенями – говорят о тупике «западной» медицины, которая устраняет симптомы и следствия, но не саму болезнь и ее причины.

Пациентов можно понять. Страдающему человеку совершенно неважно, что данное лекарство помогает более чем в 60% случаев данного заболевания, а его применение увеличивает ожидаемое время жизни в среднем на 12 лет – по сравнению с отсутствием лечения и почти на три года – по сравнению с ранее применявшимися средствами. Его интересует – поможет ли оно ему? На какой срок он может рассчитывать и насколько полноценной будет эта жизнь? Каковы будут побочные эффекты – не в среднем, а лично для него? Но, что может быть еще важнее, он хочет, чтобы к нему относились не как к безликому и легко заменяемому элементу статистической выборки, а как к уникальной и неповторимой личности.

Следует, правда, отметить, что, требуя всего этого от медицины, пациенты объективно сами подталкивают ее на столь неприятный для них путь. Платя немалые деньги, соблюдая обременительные ограничения, ложась под нож, человек хочет иметь хоть какие-то гарантии. Но никакой отвечающий за свои слова врач не может обещать пациенту обязательное излечение или хотя бы улучшение состояния. Максимум, что он может сказать – что применит наилучшее лечение из всех известных. Но узнать, какое лечение наилучшее, можно только сравнивая разные лекарства и методы. То есть – проводя клинические испытания и анализируя статистику. И отступления от этого стандарта жестко пресекаются самими пациентами: иски к врачам и клиникам и выплаты огромных компенсаций по ним давно стали в развитых странах привычным явлением. Причем поводом для такого иска может стать не тольк врачебная ошибка или применение не утвержденного препарата, но и просто отклонение от рекомендованных стандартов.

Похоже, что пути назад просто нет. Да и вряд ли мы на самом деле хотели бы вернуться ко временам, когда раны прижигали кипящим маслом, а утопленников пытались спасти клизмой с табачным дымом. Но это не отменяет вполне реальной проблемы: как сочетать высокоэффективные медицинские технологии с уникальностью каждого больного?

Конечно, каждого студента-медика обязательно учат выбору индивидуальной тактики лечения. Нужно не только прописать те или иные лекарства и процедуры, но и правильно подобрать дозу или режим, проверить переносимость назначенного препарата, его сочетаемость с другими лекарствами, которые регулярно принимает пациент, оценить первые результаты, при необходимости – изменить лечение. В значительной мере в этом и состоит искусство врача-практика, особенно терапевта.

Однако парадоксальным образом и само развитие медицинских технологий подошло к рубежу, за которым начинается поворот к индивидуальности больного. Практически все эксперты сходятся во мнении, что генеральной линией развития фармакологии в ближайшие десятилетия будет фармакогеномика – целенаправленное конструирование лекарств (в основном белковой природы или использующих специфический белок в качестве носителя) для конкретного пациента.

Пока это направление остается в основном в стадии исследований, но на рынок уже вышли, например, противоопухолевые препараты герцептин и гливек, эффективные против строго определенных типов опухолей и назначаемые только по результатам специальных генетических тестов.

Правда, на пути этого направления помимо научных и технических трудностей могут возникнуть финансовые. Дело в том, что расходы на разработку и проверку нового лекарства не зависят от того, нужно оно сотням миллионов пациентов или десятку человек во всем мире – в то время как доходы от продажи любого препарата определяются именно числом его потребителей. В результате сегодня основу мировой фармакологической промышленности составляют препараты-блокбастеры – лекарства массового потребления. Огромные объемы продаж таких средств позволяют фармацевтическим гигантам вести дорогостоящие исследования и разработки, оплачивать клинические испытания и выпускать небольшими партиями менее популярные лекарства. Сейчас трудно даже представить, как должны измениться существующие финансовые и правовые механизмы, чтобы производство индивидуальных лекарств стало экономически возможным.

Источник: «Вокруг света» №7, 2009,