27.02.2009 | Наука / Общество

Клиника самообслуживания

Сегодня, как и во времена герцога Медичи, люди с поразительной уверенностью берутся лечить себя и своих близких.

В старой итальянской сказке говорится о том, как на пиру у герцога Медичи гости заспорили, какое ремесло в их городе самое популярное. Одни утверждали, что в блистательной Флоренции больше всего художников, другие – что строителей, третьи – ювелиров. Но всех удивил герцогский шут Гонелла, заявивший во всеуслышание, что самый многолюдный флорентийский цех – это врачи и лекари. Герцог поднял его на смех, но Гонелла предложил ему и всем желающим пари, что уже к завтрашнему вечеру представит бесспорные доказательства своего утверждения.

На следующий день шут слонялся по дворцу с самым жалким видом, держась рукой за распухшую, обмотанную платком щеку и жалуясь всем на зубную боль. Конечно, каждый встречный считал своим долгом посоветовать несчастному страдальцу что-нибудь «от зубов». Тот не только кротко выслушивал эти советы, но и старательно записывал их, чтобы чего не напутать. А вечером, когда приближенные герцога снова собрались за столом, Гонелла снял платок, вынул из-за щеки орех и звонким голосом зачитал список всех попавшихся ему за день лекарей с подробным изложением – кто из них что рекомендует от зубной боли. «Врачи», в числе которых оказался и сам герцог, вынуждены были признать его правоту и выплатить проигранное.

Как известно, сказка – ложь, да в ней намек.

Сегодня, как и во времена герцога Медичи, люди с поразительной уверенностью берутся лечить себя и своих близких.

Любой практикующий врач может рассказать несколько жутких историй о том, чем и от чего лечились его пациенты и каковы были последствия. Впрочем, когда о таких случаях рассказывает врач, пусть даже и «скорой помощи» – это, как правило, еще полбеды. Хуже, когда итоги самодеятельного лечения приходится подводить патологоанатому.

Сколько именно людей становится жертвами собственной самонадеянности, сказать трудно – в государственной статистике такой графы нет. Но для стран с хорошо налаженным сбором данных о здоровье населения можно найти показатели, позволяющие хотя бы оценить масштаб потерь. Так, например, по данным британского Национального управления статистики, врачи в этой стране ежегодно выписывают более 600 свидетельств о смерти, наступившей в результате приема безрецептурных лекарств – что почти всегда означает самолечение. Цифра не очень велика, но все же не позволяет считать подобные трагедии исключительными случаями. Впрочем, человек может лечиться не только аптечными средствами, так что реальное число смертей, вероятно, еще больше. И это только прямые жертвы «медицины самообслуживания», а у нее есть еще и косвенные.

Не хочу ко врачу

Любой врач и даже студент-медик, не задумываясь, перечислит причины, делающие самолечение опасным занятием. Во-первых, всякое лечение начинается с диагноза.

Правильный диагноз, конечно, еще не гарантирует успешности лечения, зато ошибочный (или отсутствие диагноза) гарантирует его безуспешность – разве что болезнь пройдет сама собой, независимо от усилий врача.

При этом искусство диагностики – чуть ли не самая трудная и плохо поддающаяся формализации часть врачебного ремесла; для нее нужны и профессиональные знания, и личный опыт. Самодеятельные же лекари часто вообще не видят здесь проблемы: они либо выбирают что-нибудь из ограниченного набора популярных «диагнозов» (многие из которых вообще не переводятся на язык профессиональной медицины – например, «желудочный грипп» или пресловутые «шлаки»), либо обходятся без него вовсе.

Кроме того, самолечение почти всегда оказывается лечением паллиативным и симптоматическим. Человек борется не с болезнью, а с теми ее проявлениями, которые больше всего ему мешают: с насморком, с кашлем, с зудом, с головокружением и, конечно, с болью.

Как чаще всего выглядит, например, самостоятельная борьба с гриппом или другой ОРВИ?

Носовой спрей от насморка, «Холлс» от кашля, аспирин от температуры. Добавив к этому на ночь стаканчик народного средства от всех болезней, самоврачеватель утром идет на работу, уверенный, что сделал все, что нужно. На самом деле он сделал все, чтобы болезнь протекала как можно тяжелее: подавил отделение слизи, смывающей вирусов и уменьшающей их концентрацию в носоглотке (а значит – скорость распространения инфекции); сбил температуру, замедляющую размножение вируса, и пошел в людное место рассевать заразу и зарабатывать осложнения.

Но даже если самолечение не вредит само по себе, оно обычно оказывается альтернативой профессиональной медицинской помощи: пока человек лечится сам, он не идет к врачу.

В результате оказывается упущено время – что нередко (особенно при онкологических заболеваниях) играет роковую роль: болезнь успевает развиться до той стадии, когда уже и профессионалы ничего не могут сделать.

Но и в тех случаях, когда человек осведомлен о своей болезни и лечится от нее не какими-нибудь шарлатанскими средствами, а реальными, эффективными лекарствами, он может наделать кучу ошибок. Мало выбрать правильное лекарство – надо еще определить оптимальную дозировку и форму его применения. Назначая их, врач учитывает множество факторов – от веса пациента до того, какие еще лекарства он принимает и как может провзаимодействовать с ними данный препарат. И непременно предупредит, что вот это лекарство несовместимо с алкоголем, после приема другого лучше не ходить в баню, а третье нужно пить непременно натощак. Хороший врач еще и проследит, как действует прописанное им лечение, и при необходимости внесет коррективы: изменит дозу, заменит таблетки уколами, подскажет аналог... Ничего этого самодеятельный лекарь, скорее всего, не сделает.

Медики настаивают: самолечение опасно.

И тем не менее, согласно всероссийскому опросу, проведенному в сентябре 2008 года фондом «Общественное мнение», лишь пятая часть взрослых россиян (21%) не имеет опыта самостоятельного лечения. При этом больше половины опрошенных (54%) согласны с тем, что обращаться к врачам лишь в крайних случаях – неправильно (отчетливое несогласие с этим выразили лишь 19%). Но почти столько же – 52% – признаются, что сами-то они поступают именно так. И лишь один из десяти жалеет о том, что лечил себя сам. Остальные девять, видимо, будут делать так и дальше. Эти данные хорошо согласуются с парадоксальной статистикой: объемы продаж лекарств в нашей стране в последние годы растут, а число обращений к врачам – снижается.

Сами несостоявшиеся пациенты чаще всего объясняют свой выбор тем, что у них нет ни денег на оплату услуг коммерческой медицины, ни времени на многочасовые сидения в очередях в медпунктах и районных поликлиниках. Всякий, кто имел дело с российской медициной, подтвердит, что эти претензии безусловно справедливы. Действительно, коридоры поликлиник всегда полны ждущих очереди на прием пациентов (многие из которых пришли сюда вовсе не за медицинской помощью, а за справкой, больничным или еще какой-нибудь бумажкой). Нужного специалиста часто просто нет – такие должности могут годами оставаться вакантными. Если он и есть, то уровень его профессиональной квалификации часто оставляет желать лучшего – хорошие врачи редко задерживаются в районных поликлиниках. (А те, что есть, часто до сих пор не избавились от специфического стиля общения с пациентом как с нерадивым школьником.) В них, как и в больницах, часто не хватает современного оборудования, лекарств и даже простейших расходных материалов, вроде лейкопластыря. А расценки платных медицинских центров делают их услуги заведомо недоступными для значительной части населения.

Тем не менее можно с уверенностью утверждать: если бы все эти беды в одно прекрасное утро оказались исправлены, массовое самолечение не прекратилось бы и даже масштабы его уменьшились бы не так уж сильно.

Об этом свидетельствует опыт более благополучных в медицинском отношении стран. Да и не только он.

Реальная история из жизни: у женщины воспалилась пустяковая случайная царапина. Ее дочь, как раз в это время получавшая диплом врача, велела ей смазать ранку левомеколем. Однако мать предпочла последовать совету соседки – привязать к больному месту капустный лист и прикладывать теплую луковицу. Через некоторое время она все-таки применила левомеколь (не потому, что прислушалась, наконец, к мнению профессионала, а потому, что это посоветовала подруга на работе), но было уже поздно – нагноение зашло слишком далеко. Дело кончилось экстренной госпитализацией и хирургическим вмешательством.

Дело даже не в том, сколь курьезные и гротескные средства испытывают на себе и своих близких современные образованные люди (хотя, говорят, медики, работающие в отделениях гнойной хирургии, уже не могут спокойно слышать слова «капустный лист» – настолько массовой стала в последнее время эта невесть на чем основанная методика «лечения»). Важнее то, что к данному случаю неприложима ни одна из тех причин, которыми обычно объясняют самолечение.

Больной не нужно было куда-либо идти, тратить время и деньги: квалифицированная, ответственная и абсолютно бесплатная врачебная помощь была предложена ей прямо дома.

Тем не менее она все равно предпочла самолечение. Возможно, сказалось то, что носителем профессиональных медицинских знаний оказалась ее дочь, т. е. «младший по рангу» член семьи и общества – и стало быть, принять ее совет означало бы уронить свой авторитет. А вот альтернативные средства предлагали «консультанты» одного с ней социального ранга.

Это, конечно, частный случай, однако данные опроса ФОМ тоже показывают, что широкая распространенность самолечения лишь отчасти вызвана бедами и пороками официальной медицины. Самое популярное объяснение – ссылки на волокиту, очереди и отсутствие времени – привели лишь 15% опрошенных. Еще 8% говорили, что не доверяют современной медицине, 6% объясняли свое поведение нежеланием платить и столько же – невниманием и непрофессионализмом медиков. Прочие версии собрали еще меньше голосов – при том, что опрошенным разрешалось привести несколько объяснений. Таким образом, даже если просуммировать все названное, получится, что не менее половины потенциальных пациентов предпочитают не обращаться к врачу по каким-то иным, возможно, неясным им самим причинам.

Сами врачи обычно объясняют это агрессивной рекламой, навязывающей людям средства «от всего» и внушающие им ложные надежды на быстрое и легкое исцеление.

Многие из них даже предлагают запретить всякую рекламу лекарственных средств и резко сократить круг препаратов, отпускаемых без рецепта. Но судя по данным опроса, такие запреты почти не повлияли бы на ситуацию: при выборе средств лечения на рекламу лекарств ориентируются всего 2% самодеятельных лекарей. 4% используют информацию из медицинских справочников, 6% – советы врачей в СМИ и столько же – советы «народных целителей». Самыми же востребованными источниками информации оказались собственный опыт (42%), ранее полученные предписания врачей (32%) и советы родных и знакомых (29%). Оградить людей от этих каналов информации невозможно. Равно как и перейти на продажу по рецептам капусты и лука.

Вероятно, в этих случаях, как и во всех иных, реклама не «навязывает» потребителям желания и ценности, а пытается эксплуатировать уже имеющиеся. В том числе и мечту о моментальном исцелении. Современная медицина все чаще требует от пациента ответственности, организованности, дисциплины, умения ограничивать себя в жизненных удовольствиях. Нужно принимать лекарства точно по предписанной схеме, соблюдать жесткие ограничения (режим, диета и т. д.), находить время для процедур и силы для лечебной физкультуры... И при этом вместо желанного «через месяц вы забудете о своей болезни» страдалец все чаще слышит «от этого нельзя полностью вылечиться, но с этим можно жить» – означающее, что наложенные на него стеснения и неудобства не кончатся никогда. А за дверью клиники – в телефонной трубке, почтовом ящике или на экране компьютера – его ждут бесчисленные советы, как исцелиться радикально, быстро, без усилий и жертв.

К этому можно добавить широко распространенное недоверие к любой официальной информации (к которой массовое сознание «по умолчанию» причисляет и медицинскую), и мощный культурно-психологический запрет на обсуждение своих сугубо личных проблем с посторонними людьми, и многое другое – то, в чем человек, как правило, не отдает отчета даже самому себе, но что реально определяет его поведение.

Все это невозможно нейтрализовать (во всяком случае – в обозримом будущем) ни резким расширением доступа к медицинской помощи, ни широкой просветительской работой. Что бы ни происходило в ближайшие годы с нашим здравоохранением, самолечение будет оставаться явлением массовым.

Волшебное слово «ответственное»

После всего сказанного было бы логично ожидать, что профессиональная медицина во всем мире относится к самолечению однозначно отрицательно. Между тем наиболее авторитетная международная медицинская структура – Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) вот уже около четверти века официально поддерживает самолечение.

Свою позицию ВОЗ отчасти обосновывает уже знакомыми нам соображениями: практически во всех странах мира здравоохранение не в состоянии помочь всем, кто в этом нуждается.

Там, где оно бесплатно для пациентов (т. е. финансируется государством или работодателями), ему вечно не хватает ресурсов; в секторе же коммерческой медицины ресурсов сплошь и рядом не хватает уже пациентам. Самолечение, исключая из этих отношений часть наиболее простых случаев, снижает нагрузку как на бюджет, так и на кошельки больных, делая медицинскую помощь в целом более доступной. Кроме того, как мы уже выяснили, самолечение неистребимо в принципе, и попытки бороться с ним приведут только к увеличению разрыва между ним и научной медициной. Грубо говоря, если эффективные антисептические средства будут продаваться только по рецепту, это не столько побудит больных почаще обращаться к врачу, сколько увеличит популярность лечения капустным листиком. ВОЗ теперь даже рекомендует проводить клинические испытания новых препаратов свободного доступа не только в больницах, но и в условиях самолечения – чтобы проверить их безопасность при ошибочной дозировке, возможных сочетаниях с другими препаратами и т. д.

Но есть и более важный аргумент в пользу самолечения. Как мы уже писали (см. «ВС» № 6, 2008 г.), наиболее эффективной в условиях современного общества оказалась модель медицинской помощи, основанная на идее абсолютного суверенитета человека над своим здоровьем и своим телом и его исключительного права выбирать себе лечение.

Врач может рекомендовать тот или иной выбор, но решение может принять только сам пациент. Но право пациента отвергнуть любую рекомендацию врача автоматически подразумевает и право не обращаться к врачу вовсе. При таком подходе оснований для запрета самолечения не остается.

Впрочем, из всех этих соображений вытекает скорее терпимое отношение к самодеятельной медицине, отказ от активной борьбы с ней, нежели ее поддержка. В самом деле, официальное одобрение ВОЗ распространяется лишь на «осознанное ответственное самолечение». Эта формула подразумевает, что пациент дорожит своим здоровьем (и потому не будет экспериментировать на себе, принимая неизвестное лекарство или подвергая себя экзотическим процедурам), обладает некоторым представлением о физиологии и медицине, внимательно изучает доступную информацию об употребляемых им лекарствам (в частности – о противопоказаниях и побочном действии). Но самое главное – что он осознает пределы своей компетентности: в каких случаях можно обойтись собственными усилиями, а в каких все-таки следует обратиться к специалистам.

Многие российские врачи при этих словах лишь горько усмехнутся: мол, откуда возьмутся такие идеальные пациенты? И куда денутся те, кого привозят на «скорой помощи» с опарышами в гноящихся ранах или кто после оперативного удаления злокачественной опухоли год не показывается онкологу, «леча» себя каким-нибудь тибетским грибом или «заряженной» водой? На это можно напомнить известный анекдот, персонажам которого пообещали, что когда они научатся плавать в пустом бассейне, им туда нальют воды.

Невозможно сначала при помощи какого-нибудь курса лекций или тренировок на макете научить человека ответственному отношению к собственному здоровью, а потом уже дать право им распоряжаться.

Впрочем, концепция «осознанного ответственного самолечения» требует ответственного поведения не только от самого пациента, но и от всех заинтересованных сторон: медиков, производителей и продавцов лекарств, государственных регулирующих органов. Все они должны обеспечить пациенту доступ к достоверной, полной и объективной информации о лекарствах и лечении и, что еще важнее, исключить его дезинформирование. К последнему относятся не только рекламные преувеличения или продажа биодобавок под видом лекарств, но и умолчание о любых негативных сторонах препарата или процедуры: противопоказаниях, побочных эффектах, меньшей эффективности по сравнению с другим препаратом и т. д. А лучше всего, согласно позиции ВОЗ, если государственные органы и/или врачебное сообщество наладят сбор сведений о результатах самодеятельного применения лекарств – что в будущем позволит сделать самолечение более безопасным.

Для России такие задачи пока явно преждевременны, но некоторые попытки «встроить» самодеятельную медицину в общую систему здравоохранения предпринимаются и здесь. На целом ряде сайтов с информацией по медицинским вопросам можно найти «15 правил безопасного самолечения» (со ссылкой на рекомендации Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины). Этот своеобразный катехизис в значительной степени еще отражает традиционное отношение отечественной медицины к проблеме: больше половины его заповедей относятся к случаям, когда самолечение нужно немедленно прекратить либо не начинать вовсе. Тем не менее само появление такого документа означает признание за самолечением права на существование.

Определить границу, за которой самолечение перестает быть разумным, в самом деле нелегко.

Общее правило гласит: человек может лечиться самостоятельно, если он точно знает, в чем состоит его болезнь и как ей противостоять. В одних случаях это очевидно: с каждой ссадиной, синяком или головной болью к врачу не набегаешься. В других – предполагается, что врач некогда поставил диагноз и прописал лечение. И когда болезнь возвращается, больной, уже не беспокоя доктора, снова мажет свои суставы той же мазью или принимает те же таблетки от расстройства кишечника. (Судя по опросу ФОМ, около трети российских самодеятельных лекарей поступают именно так.) Однако уже эта, казалось бы, вполне разумная практика имеет свои ограничения: со временем появляются новые, более эффективные средства, а организм больного может снизить чувствительность к употребляемому лекарству. Применять же при каждом воспалении один и тот же антибиотик – это вообще верный путь к выведению устойчивого штамма микробов. С другой стороны, если однотипные воспаления, боли или расстройства повторяются снова и снова – возможно, тут требуется более радикальное лечение. И значит, идти к врачу все-таки надо.

«Люди могут себя лечить, если они сами распознают свои состояния и знают простые приемы, как в таких случаях себе помочь. Беда в том, что та литература, которая присутствует на нашем рынке, не выдерживает никакой критики. Наверное, этим должно заниматься профильное министерство», – считает доктор медицинских наук Василий Власов, вице-президент российского Общества доказательной медицины.

По словам Василия Викторовича, проблема самолечения не сводится к простому выбору – идти или не идти к врачу?

Люди должны располагать полной и достоверной информацией и о тех болезнях, лечение которых заведомо требует врачебного вмешательства.

Никто, конечно, не предполагает, что больной при надобности сможет самостоятельно удалить себе аппендикс или хотя бы диагностировать у себя редкую тропическую болезнь. Знание о собственном недуге нужно для того, чтобы больной, обсуждая с врачом возможную тактику лечения, имел основания для выбора. Чтобы он мог быть уверен: предложенное лечение – не единственное известное врачу и не первое пришедшее в голову, а в самом деле оптимальное. Даже если вопрос больного «доктор, а я вот слышал, что это лечат еще так-то и так-то...» покажется врачу дилетантским и самонадеянным – необходимость регулярно отвечать на такие вопросы будет держать врача «в тонусе», побуждать следить за литературой и уметь самому сопоставлять разные варианты лечения. Разумеется, если больной будет спрашивать его о препарате или операции, чья эффективность объективно доказана, а не о чудо-биодобавке или методике коррекции кармы.

Начав с опасностей самолечения, мы закончили тем, что оно может не только исцелить больного, но и содействовать развитию здравоохранения и медицинской науки. Это противоречие отражает парадоксальную природу самого феномена самолечения, в котором причудливым образом переплетены и наивная жажда чуда, и древние, архетипические представления о врачевании, и осознание современным человеком личной ответственности за собственное здоровье.

Источник: «Вокруг света» № 12, 2008 (под названием «Сам себе лекарь»),