Авторы
предыдущая
статья

следующая
статья

21.02.2008 | Общество / Психология

Скорбные духом

«Не дай мне бог сойти с ума...»

Какие ассоциации первыми приходят в голову при слове «психиатрия»? Помещение с решетками на окнах, в котором дюжие санитары запихивают в смирительную рубашку или привязывают к кровати несчастного, кричащего, что он – Наполеон. Глухая высокая стена по периметру, через которую узники-пациенты все время пытаются сбежать. И полная безнадежность: от «этого» не лечат... Современная психиатрия мало похожа на этот гротеск, но это не значит, что проблема душевного здоровья решена или хотя бы не столь остра.

Если медицина как система представлений о болезнях и их лечении известна с древнейших времен, если история хирургии, фармакологии, эпидемиологии, диетологии и ряда иных разделов врачебной науки насчитывает тысячелетия, то психиатрия – дисциплина поразительно молодая.

Разумеется, психические расстройства сопутствовали человечеству на протяжении всей его истории, но отношение к ним было совсем иное, нежели к болезням тела.

Обычно в них видели проявление какой-то чуждой, сверхъестественной воли – чаще всего, конечно, злого духа или дьявола, но иногда и божества. (Порой эти два представления сосуществовали в одной культуре: так на Руси различали «блаженных», чьими устами говорят высшие силы, и «бесноватых», т. е. одержимых бесами.) На практике же душевнобольных (особенно отличающихся опасным или непристойным поведением) обычно старались изолировать в «приютах»-асилумах, запирая их в тесных помещениях и сверх того сковывая цепями. И хотя еще в XVI веке немецкий врач Иоганн Вейер предположил, что «разум так же подвержен болезням, как и тело», эти идеи еще долго никак не сказывались на реальном обращении со «скорбными разумом».

Считается, что психиатрия как самостоятельный раздел медицины родилась в 1793 году в революционной Франции, когда врач и комиссар Конвента Филипп Пинель снял цепи с узников парижского мужского приюта Бисетр, а затем и женского – Сальпетриер.

Однако этот важный в моральном и юридическом отношении шаг почти не приблизил врачей к пониманию природы душевных болезней. Становление научной психиатрии началось только в последние десятилетия XIX века, когда наблюдения медиков стали складываться в устойчивые, закономерные сценарии развития типичных недугов. В 1896 году немецкий психиатр Эмиль Крепелин предложил разработанную им классификацию душевных болезней, которой (естественно, с многочисленными изменениями и уточнениями) мировая психиатрия пользуется и до сих пор.

Коллекции безумия

На рубеже XIX – XX веков психиатрия сформулировала представления о наиболее распространенных душевных болезнях, научилась отличать их друг от друга, определять стадии их развития и прогнозировать дальнейшее течение. Однако помочь самим пациентам она почти ничем не могла:

болезни развивались и прогрессировали, практически не реагируя на усилия врачей, а если даже безумие и отступало (на время или навсегда), никто не мог сказать, почему так произошло.

В лучшем случае психиатрам удавалось снять или смягчить приступ, чаще же они могли лишь постараться, чтобы больной в этом состоянии не нанес увечий себе или другим людям. Тогда-то и вошли в обиход клиник смирительные рубашки, небьющиеся стекла и обитые войлоком стены.

В большинстве случаев даже причины болезни оставались совершенно неясными. Правда, еще в 1860-е – 1870-е годы Поль Брока и Карл Вернике связали некоторые характерные расстройства речи с повреждениями вполне определенных участков коры головного мозга. А в 1897 году Рихард фон Крафт-Эббинг доказал, что знаменитый прогрессивный паралич (характернейшим симптомом которого был всем известный «бред величия» – отождествление себя с какой-нибудь исторической личностью) есть не что иное как следствие застарелого сифилиса. Но целый ряд тяжелейших расстройств – шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный (циклический) психоз и другие – провоцировались множеством совершенно разнородных факторов, а нередко возникали вообще без видимых причин.

Не имея возможности лечить своих пациентов, психиатрические клиники, как прежде приюты, стали местом пожизненного хранения душевнобольных.

Обычно к их помощи прибегали лишь в случае явного помешательства, часто – угрожающего жизни самого больного или других людей. Более того – перспектива оказаться навечно заточенным в «желтый дом» заставляла больных (а часто и их близких) до последней возможности скрывать болезнь. В результате научная психиатрия в первые десятилетия своего существования была почти полностью сосредоточена в стенах клиник и занята изучением несомненных, грубых, часто далеко зашедших расстройств. Именно на этом материале формировались ее концепции и классификации.

Конечно, классики психиатрии знали о существовании стертых и скомпенсированных форм, промежуточных состояний, «личностных акцентуаций» (черт характера, сходных с симптомами той или иной болезни, но не достигающих той степени развития, при которой поведение их носителя теряет адекватность). Но все подобные феномены они описывали, как бы отталкиваясь от соответствующей болезни – ее типичная клиническая картина выступала основой, а иные состояния оценивались по степени сходства с ней. Именно так ученик Крепелина Эрнст Кречмер строил свою классификацию темпераментов здоровых людей, сами названия которых восходят к именам «больших» психозов: шизотимик, циклотимик и т. д.

Первые же попытки вынести это знание за стены клиник привели к ошеломляющим результатам:

в любом обществе, в любой социальной группе обнаружилась огромная доля людей с теми или иными психическими отклонениями.

В ряде исследований, проведенных в 1910-е – 1950-е годы в Великобритании, Норвегии, Швеции, СССР (в 20-е годы, когда такие работы еще были возможны), США и других странах, «полностью нормальными» были признаны от 18 до 40% обследованных. Это заставляло пересмотреть само понятие «нормы»: получалось, что норма – это не состояние, характерное для большинства, а некий умозрительный идеал. Что же касается остальных, то даже если исключить тех, кому их «отклонения» не причиняли никаких страданий, оставалась огромная (20 – 25%) доля лиц, несомненно нуждающихся в психиатрической помощи.

Впрочем, как уже говорилось, возможности психиатров помочь своим пациентам были невелики – в лучшем случае они могли снять (или помочь пережить) острый приступ психоза. На преодоление этой беспомощности у психиатрии ушло несколько десятилетий. Первые победы были одержаны над теми болезнями, физиологический механизм которых был уже известен. Одним из первых пал прогрессивный паралич: после внедрения в медицинскую практику сульфаниламидов (а затем и антибиотиков) никто уже не болел сифилисом по 15 – 20 лет, необходимые для развития этого состояния.

Появление в 1930-х годах противосудорожных препаратов (ими стали барбитураты, уже применявшиеся в медицине как снотворные) и электроэнцефалографической диагностики открыло путь к укрощению «священной болезни» – эпилепсии.

Теперь врачи могли не только снимать опасные приступы, но и как бы консервировать болезнь систематическим лечением, не позволяя ей развиться в эпилептическое слабоумие – хотя радикального лечения от эпилепсии нет до сих пор. Знаменитая «белая горячка» – алкогольный делирий в XIX веке даже в лучших клиниках обычно заканчивалась смертью больного. Сегодня от нее умирают почти исключительно те, к кому вовремя не вызвали «скорую помощь».

Однако о механизмах, например, шизофрении современная психиатрия и сегодня знает немногим больше, чем знал швейцарский психиатр Эйген Блейлер, введший в 1911 году это понятие.

Считается, что в основе ее лежит постепенно нарастающий разлад в деятельности медиаторных систем мозга. Судя по всему, заболевание обусловлено генетически – об этом говорит удивительно стабильная доля страдающих им: 1 – 2% в любом обществе в любую эпоху. Найдены уже десятки генов, так или иначе повышающих вероятность заболевания шизофренией (в недавнем широком исследовании канадских нейробиологов было изучено 76 таких генов). Определен даже «главный подозреваемый» – нейромедиатор дофамин, точнее, белки-рецепторы, с которыми он связывается. Считается, что причина шизофрении – избыток дофаминовых рецепторов определенного типа, заставляющий нейрон «срабатывать» даже при малых концентрациях дофамина. Но почему в какой-то момент жизни этих рецепторов вдруг становится слишком много? Почему у одних людей болезнь проявляется внезапными резкими приступами (иногда – единственным за всю жизнь), других десятилетиями удерживает на одном и том же уровне «странности», а у третьих – прогрессирует, за несколько лет приводя к полному распаду личности?

Изучая шизофрению почти столетие, психиатры все еще не могут ответить на эти вопросы – но уже могут помочь жертвам этой болезни. Первые фармакологические средства для ее лечения – фенотиазины – были открыты в 1950-е годы. Они успешно снимают проявления шизофрении, но дают ряд побочных эффектов, напоминающих симптомы болезни Паркинсона (что и стало основой для «дофаминовой» теории шизофрении – к тому времени уже было известно, что паркинсонизм связан с дефицитом дофамина). В последние два десятилетия к ним добавились так называемые «атипичные антипсихотики» – рисполепт, зипрекса, сероквель, зелдокс. Их применение позволяет практически полностью подавить проявления шизофрении (причем на довольно длительный срок) и пресечь ее дальнейшее развитие. Полного излечения они по-прежнему не дают – у больного всегда может наступить очередное обострение, и лечение придется повторять.

Но сегодня больной даже тяжелой формой шизофрении уже не обречен провести остаток своих дней в клинике-тюрьме, постепенно утрачивая человеческий облик, а врач – бесстрастно фиксировать изменения в его состоянии, не имея возможности что-либо изменить.

«Настоящих буйных мало...»

Революция в психофармакологии решительно изменила сам облик психиатрии. Разумеется, некоторые болезни и сегодня остаются неизлечимыми – например, олигофрения (врожденное слабоумие): новые методы могут исправить функциональные сбои в мозгу, но они бессильны, если мозг недоразвит или неправильно сформирован. Больные с тяжелыми степенями олигофрении по-прежнему обречены жить в специальных учреждениях. Однако в целом число тяжелых больных сократилось в разы – маститые психиатры даже сетуют на невозможность показать студентам симптомы и состояния, описанные в классических учебниках. Радикально изменился сам уклад жизни в психиатрических стационарах: сегодня в них преобладают пациенты, которые не проводят здесь всю жизнь, а периодически ложатся «подлечиться».

В Европе и США еще в 1970-е годы началось постепенное сокращение числа психиатрических лечебниц и коек в них. В России этот процесс осложняют некоторые внешние обстоятельства (о которых речь чуть ниже), но все последние годы он идет и у нас.

Все это, однако, не означает, что общество стало меньше нуждаться в помощи психиатров. Свято место пусто не бывает: на смену классическим «большим» психозам приходят так называемые непсихотические расстройства – неврозы, навязчивые состояния, депрессии и т. д. Эти болезни не так заметны для общества: страдающие ими люди не набрасываются с топором на своих мнимых преследователей, не заваливают почту глав государств письмами о своих гениальных открытиях и великих проектах переустройства общества, их не приходится насильно доставлять в приемные покои психиатрических клиник. Но это не значит, что их недуги легки и не опасны: именно во время приступов депрессии совершается значительная часть самоубийств. Достается от них и телу: согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году депрессии выйдут на второе место после сердечно-сосудистых заболеваний по числу вызываемых патологий. А, скажем, «паническая атака» (внезапный приступ сильнейшего беспричинного страха, сопровождаемый отчаянным сердцебиением и другими вегетативными реакциями) может и просто убить человека.

Получается парадоксальная ситуация: тяжелых, нуждающихся в госпитализации больных становится меньше, а людей, нуждающихся в психиатрической помощи, – больше.

Соответственно, и работы у психиатров скорее прибавляется. Причем дело не только в объеме работ: для решения новых задач нужны новые методы. Лозунгом современной психиатрии стала экстрамурализация – буквально «выход из стен» (имеются в виду стены клиник). Однако, как и всякий лозунг, ее куда легче провозгласить, чем успешно воплотить в жизнь.

Трудности начинаются уже с теоретических основ. Например, та же депрессия или, допустим, «модный» сейчас аутизм давно были известны психиатрам, но рассматривались не как «отдельные» недуги, а как симптомы или проявления тех или иных болезней, причем порой весьма разных. В одном случае депрессия могла быть «нижней» фазой маниакально-депрессивного психоза, в другом – симптомом шизофрении и т. д. Практически все крупные психиатры XIX – начала XX века писали о том, что сам по себе тот или иной симптом ни о чем не говорит и что диагноз можно ставить только на основании целостной картины заболевания, включающей в себя все его наблюдаемые проявления. Их последователи сегодня доказывают, что отход от этого принципа и рассмотрение чуть ли не каждого устойчивого симптома как самостоятельной болезни исключает сам вопрос о причинах расстройства.

Сторонники другой точки зрения возражают: «классическая» картина болезни встречается в психиатрии крайне редко, большинство конкретных случаев представляет собой стертые, неясные, промежуточные, атипичные формы. Это заставляет думать, что описанные корифеями синдромы – почти условно выделенные пятна в сплошном поле возможных болезненных состояний психики. С другой стороны, если мы мало знаем о механизмах развития психических болезней, но научились бороться с их проявлениями, то так ли уж нужно непременно доискиваться, в состав какого именно классического синдрома входит данная депрессия? Лечить-то ее все равно придется примерно одним и тем же.

На ход этой, казалось бы, сугубо академической дискуссии сильно влияет одно вполне практическое обстоятельство. Дело в том, что классический подход с его развернутыми, обстоятельными диагнозами и тонкой интерпретацией клинических проявлений требует длительного наблюдения пациента в стационаре. Между тем, одна из труднейших проблем организации психиатрической помощи – как побудить страдающего человека обратиться к специалисту. По оценке Самуила Бронина, практикующего психиатра и историка психиатрии, автора уникального популяционного исследования состояния душевного здоровья жителей Москвы (выполненного в начале 70-х и опубликованного только в 1998-м), профессиональными психиатрами наблюдается 1 – 5% населения.

Особый статус психических болезней отсветом ложится и на врачей: многие из тех, кому они могли бы помочь, избегают не только лечения в стационаре, но и вообще всяких контактов с этой зачумленной специальностью.

Боятся, что их «упекут в психушку», поставят на учет, ограничат в правах. Но больше всего, пожалуй, боятся узнать, что в самом деле больны. Даже в США, где здоровье – одна из самых главных жизненных ценностей, а права пациента довольно надежно защищены законом, по данным специальных исследований 80 – 90% людей, которых их лечащий врач направил к психиатру, не доходят до него. Что же говорить о России, жители которой и к обычному-то врачу нередко идут лишь тогда, когда уже нет никакой возможности не идти? А от депрессии, тревожности, навязчивых мыслей предпочитают лечиться универсальным средством – исправно поставляющим в психиатрические клиники значительную часть их самых тяжелых пациентов.

Строго говоря, «добровольное сумасшествие» – алкоголизм, наркомания и другие психические зависимости (например, игромании) – требует особого разговора. Здесь же достаточно сказать, что их жертвы составляют очень большую долю среди психических больных. Отношения психиатрии с этой категорией пациентов неоднозначны: психиатр может быстро и эффективно снять у больного приступ алкогольного делирия, вылечить же его от алкоголизма – работа куда более трудная и долгая, а главное – возможная только при условии, что больной сам хочет вылечиться. С другой стороны, по некоторым данным, до 80% пациентов частных психиатрических клиник в России лечатся именно от зависимостей.

Впрочем, услуги этих клиник доступны лишь незначительной части населения страны. Система эффективной психиатрической помощи в стране отсутствует, и подавляющее большинство ее жителей остаются со своими психическими проблемами один на один.

Когда безумен век

Как уже было сказано, число тяжелых и хронических больных в последние десятилетия постепенно уменьшается. В 1999 году на каждые 10 тысяч москвичей приходилось 257 лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, а в 2003-м – 243. Но об этой тенденции знают в основном специалисты.

Все остальное общество убеждено в том, что мы живем в разгар настоящей эпидемии психических заболеваний.

Надо сказать, что само по себе это представление не ново: оно сопровождает психиатрию на всем протяжении ее недолгой истории и первоначально разделялось и самими психиатрами. Чуть ли не у всех классиков этого раздела медицины можно найти упоминания о необычайном распространении психических отклонений именно как об особенности «нашего времени», а главный труд крупнейшего психиатра середины XIX века, одного из предтеч научной психиатрии Огюста-Бенедикта Мореля даже носил название «Трактат о физическом, умственном и нравственном вырождении человеческого вида».

Позднее, однако, строгие исследования, подтвердив широчайшую распространенность психических расстройств, показали вместе с тем удивительную стабильность их частоты. Есть, конечно, исключения: понятно, что в России частота встречаемости алкогольных психозов гораздо выше, чем, скажем, в Саудовской Аравии. Некоторые районы Швейцарии веками были известны необычайно высокой частотой так называемого кретинизма – пока ученые не обнаружили связь между этим заболеванием и аномально низким содержанием йода в источниках питьевой воды. Наблюдаемый сегодня уверенный рост частоты болезни Альцгеймера связан с тем, что все больше людей доживает до глубокой старости, в которой только и может развиться это заболевание. Иногда причины изменений не столь очевидны: например, в конце XIX века как в трудовых, так и в привилегированных классах широчайшее распространение (особенно среди женщин) имела истерия, ныне занимающая куда более скромное место. Однако

частота «больших» психических болезней – шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, эпилепсии, олигофрении – обнаружила удивительную стабильность во всех странах, социальных слоях и типах поселений.

Наиболее поразительны, пожалуй, результаты чудовищного «популяционного эксперимента», ареной которого стала Германия середины ХХ века. Как известно, нацисты решали проблему душевного здоровья нации путем планомерного уничтожения душевнобольных. Отличная работа системы государственного учета и традиционная законопослушность немцев позволили им добиться больших успехов: к моменту падения нацистского режима тяжелых психических больных в Германии (в расчете на 100 тысяч жителей) было примерно в 100 раз меньше, чем в воевавшей с ней Англии или нейтральной Швеции. Однако уже к середине 1950-х годов эти показатели практически выровнялись.

Откуда же, в таком случае, берется представление о «необычайно широком» распространении психических болезней именно сейчас? По мнению самих психиатров, одна из причин этого эффекта – куда большая заметность носителей психических отклонений в современном обществе, нежели в традиционном.

В деревне даже к явным «странностям» относились весьма терпимо – особенно если они не лишали больного трудоспособности. «Что с того, что она сама с собой разговаривает? – приводит доктор Бронин слова мужа психически больной крестьянки. – Она вон с утра до вечера землю копает». Характер крестьянского труда и быта позволял даже людям с явно сниженными умственными способностями продолжать жить в обществе: братец-дебил вполне может ходить за скотиной, копать огород, рубить дрова; бабушка, впадающая временами в беспамятство, не уйдет дальше околицы, и первый встречный вернет ее домой – потому что знаком с ней и ее семьей и знает о ее болезни. В современном же обществе для того, чтобы хотя бы добраться до работы, нужно уметь пользоваться техническими системами (ну хотя бы проходить в метро), понимать абстрактную информацию (адрес, схему проезда), постоянно сталкиваться с чужими людьми. Даже просто оставить олигофрена или эпилептика одного в городской квартире довольно опасно: там газ, электроприборы, средства бытовой химии... да мало ли что! А приглядывать за ним в современных семьях некому.

Разработанная года три назад федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями на 2007-2011 годы» предусматривает уменьшение числа больных в российских психиатрических больницах на 20 – 50%.

Однако ее реализация затруднена тем, что многие больные госпитализированы, как это принято говорить, «по социальным показаниям». «В наших условиях психиатрические больницы становятся местом призрения больных, – говорит доктор Бронин. – Общество стало гораздо менее терпимо к присутствию в нем душевнобольных, люди говорят: мы не можем с ним сидеть, заберите его!» «Часто мы не можем выписать больного, потому что ему некуда идти, – подтверждает заместитель главного врача знаменитой московской Алексеевской больницы («Канатчиковой дачи») Аркадий Шмилович. – Родные не принимают, или жилья нет, или среда как-то еще выталкивает его обратно».

Отношение «среды» связано еще и с устойчивым представлением о душевнобольном как об агрессивном существе, которое в любой момент может кого-нибудь убить, «и ему за это ничего не будет». На самом деле отношения психических заболеваний и агрессивности далеко не столь однозначны. Конечно, ни один психиатр не возьмется утверждать, что серийный убийца типа Чикатило может быть психически здоров. Но его нездоровье коренится в области мотиваций: его привлекают действия, представляющиеся всякому нормальному человеку отвратительными. Внешне же все уличенные «маньяки» выглядели обычными людьми, часто даже обаятельными и контактными – что и позволяло им годами избегать разоблачения. Как в обычной жизни, так и при подготовке своих злодеяний и последующем заметании следов они проявляли интеллект, аккуратность, умение обращаться с материальными предметами. Практически все они были признаны вменяемыми – в каждый момент своей жуткой деятельности они понимали, что совершают преступление, и делали все возможное, чтобы не быть пойманными.

С другой стороны, те болезни, которые, что называется, видны издалека, чаще всего не связаны с повышенной агрессивностью. Конечно, параноик, одержимый бредом преследования и чувствующий, что его сейчас будут убивать, или алкоголик в состоянии «белой горячки», не отличающий реальных людей от собственных галлюцинаций, могут наброситься на окружающих. Но

в целом душевнобольные совершают акты насилия даже реже, чем среднестатистический человек. А, скажем, жертвы синдрома Дауна вообще отличаются незлобивостью и непробиваемой благожелательностью ко всем вокруг.

Но окружающие, как правило, не утруждают себя диагностическими подробностями, стараясь отгородиться от всех психических расстройств. Парадоксальным образом это заставляет больных скрывать свою болезнь и избегать контактов со специалистами – и тем самым способствует увеличению присутствия безумия в повседневной жизни.



Источник: «Вокруг света» № 1, 2008,








Рекомендованные материалы



Проблемы неотомизма

В детстве все мы играли в магазин, в больницу, в милицию, в почту… Играли также и в выборы. Помню, как в тупиковой части огромного коммунального коридора был нами обустроен «Избирательный участок № 97». В посылочный фанерный ящик, закутанный в старый халат чьей-то бабушки, кидались обрезки тетрадных листков, на каждом из которых было написано: «Света. Дипутат».


Зима патриарха. Бесконечная

2019-й год был переломным в деградации российской государственности. Дело не только в том, что в ходе выборов в Мосгордуму российская власть продемонстрировала: она не уверена, что за нее проголосуют. И под надуманными предлогами отстранила своих оппонентов от участия в выборах. А потом устроила судебную травлю тех, кто протестовал против этого. Дело еще и в том, что человек, обладающий абсолютной, ничем не сбалансированной властью, решительно перестал стесняться.