28.07.2007 | Наука

Внушительная пустота

За полвека с лишним словосочетание «эффект плацебо» значительно расширило свой первоначальный смысл

7 октября 1892 года знаменитый мюнхенский врач-гигиенист Макс Петтенкофер провел эксперимент, который, по его мнению, должен был окончательно опровергнуть модную теорию Роберта Коха о том, что холера вызывается попаданием в организм специфического микроба – холерного вибриона. Получив из лаборатории Коха в Берлине культуру вибриона, доктор Петтенкофер развел ее в стакане воды и в присутствии нескольких коллег-медиков выпил получившуюся взвесь до дна. Несмотря на то, что в стакане содержалось огромное число микробов, маститый врач так и не заболел холерой.

Сейчас никто не может точно сказать, какое чудо уберегло доктора Петтенкофера. Одни предполагают, что сотрудники Коха, догадываясь о его намерениях, нарочно прислали ему ослабленный штамм, чтобы не подвергать его опасности. Другие – что сыграли свою роль остатки временного иммунитета, приобретенные во время заболевания холерой в юности. Но в истории медицины этот драматический случай остался прежде всего как ярчайший – хотя и не вполне типичный – пример так называемого эффекта плацебо.

Нас исцеляющий обман

Слово «плацебо» в буквальном переводе с латыни означает «понравлюсь». Название на первый взгляд кажется странным, но легко объясняется: в медицинской лексике XIX века (как официальный термин «плацебо» впервые зафиксировано в 1894 году) так назывались таблетки-пустышки, которые врачи того времени выдавали мнительным и капризным пациентам. Плацебо применялось в тех случаях, когда врач был уверен, что его подопечный лишь воображает себя больным, но не желал говорить ему об этом прямо: все равно не поверит, а от услуг неделикатного доктора может и отказаться. Вот тут таблетка, выглядящая совсем как настоящая, но не содержащая ничего, кроме нейтрального наполнителя (сахара, мела, глюконата кальция и т. д.), порой творила настоящие чудеса – важно было лишь убедить пациента, что ему дали эффективное средство от его болезни. Конечно, сами врачи к таким исцелениям всерьез не относились: что удивительного в том, что фиктивное лекарство победило фиктивную болезнь?

Но в конце 1930-х годов английский статистик Брэдфорд Хилл предложил методику «рандомизированных контролируемых испытаний», позволяющую объективно оценивать действенность любых лекарств, процедур и воздействий. Одно из условий таких испытаний – наличие контрольной группы. Если пациентам из экспериментальной группы проверяемое лекарство вводится в форме таблеток, то и контрольная группа должна получать таблетки – точно такие же по виду, весу и вкусу, только без проверяемого лекарства. При этом участники испытаний (не только пациенты, но в идеале и сами врачи) не должны знать, кому дают «настоящее» лекарство, а кому – пустышку-плацебо.

Большинство общеизвестных, давно применяемых лекарств и по сей день не прошли такой проверки, но для фармацевтических новинок такой подход постепенно стал чем-то вроде правил хорошего тона.

И чем чаще проводились такие испытания, тем чаще исследователи замечали, что состояние больных в контрольной группе в ходе «лечения» почти всегда улучшалось. Не всегда, не у всех и обычно гораздо слабее, чем у тех, кого лечили настоящим лекарством, но заметно и достоверно. Еще в 1946 году Корнеллский университет провел первый симпозиум по влиянию плацебо на больного. А в 1955 году бостонский врач Генри Бичер опубликовал статью о результатах 15 клинических испытаний, в которых обнаружилось, что примерно трети пациентов пустышки приносили заметное улучшение. В своей статье Бичер назвал этот феномен «эффектом плацебо».

За прошедшие с тех пор полвека с лишним это словосочетание не только стало известно практически любому образованному человеку, но и значительно расширило свой первоначальный смысл.

Выяснилось, что улучшать состояние больного могут не только таблетки-пустышки, но и любые процедуры и манипуляции: от инъекций, вводящих в организм чистый физраствор или не вводящих вообще ничего, до хирургических операций по принципу «разрезали, посмотрели, зашили».

Таким же действием обладали и чисто диагностические операции вроде простого измерения температуры (особенно у тех больных, которые не знали, для чего им подмышку вставляют эту странную стеклянную палочку). Есть даже исторический анекдот: пациент, умиравший от непонятной болезни, пошел на поправку после того, как знаменитый терапевт, остановившись на мгновение у его койки, произнес вслух: «Exitus letalis».

Более того: оглядываясь из наших времен на медицину былых веков, один из самых авторитетных исследователей эффекта плацебо Ховард Броди делает вывод: большинство лекарств, применявшихся медиками даже в середине просвещенного XIX столетия (не говоря уж о более ранних эпохах), в действительности были плацебо. Оказывается, те самые врачи, что смеялись над чудодейственным исцелением мнимых больных таблетками-пустышками, настоящим больным прописывали чаще всего ничуть не более действенные снадобья, которые сегодня были бы признаны в лучшем случае чем-то вроде пресловутых биодобавок. И если люди все-таки выздоравливали и не отказывались от услуг врачей, то только благодаря эффекту плацебо. Еще больше была роль этого эффекта во всякого рода шаманских и знахарских практиках, а уж всевозможные «чудесные исцеления» возможны только благодаря ему.

Пределы возможного

Статья Бичера изменила отношение к этому эффекту, сделав его предметом систематических исследований. Их результаты позволили установить ряд свойств этого феномена. И если некоторые из этих свойств были более-менее понятны и ожидаемы, то другие оказались полнейшим сюрпризом.

Прежде всего обнаружилось, что способность плацебо повлиять на состояние организма очень различна для разных заболеваний.

Лучше всего пустышками лечатся такие недуги, как повышенная тревожность, депрессия, бессонница. Таблетка глюконата кальция, поданная с соответствующими пояснениями («это новое американское средство, очень дорогое, но мы вам его даем бесплатно»), снимает бессонницу не хуже патентованного снотворного. Столь же эффективна плацебо-терапия психосоматических расстройств: астмы, экзем, дерматитов и т. п. В одном исследовании сравнивались два препарата, пресекающие  хронический зуд, интенсивность которого сами больные должны были выражать в условных баллах. Без лечения средняя интенсивность зуда составляла 50 баллов. Ципрогептадин снижал ее до 28, тримепразин – до 35, а плацебо – до 30. Статистический анализ не выявил достоверных отличий ни между самими исследуемыми препаратами, ни между любым из них и плацебо.

В любом разговоре об эффекте плацебо первым делом вспоминают возможность обезболивания с его помощью. Плацебо действительно иногда творит чудеса в снятии боли – но отнюдь не всякой. Лучше всего оно помогает опять-таки при невротических болях, являющихся выражением болезненных психических явлений – тревоги, агрессии, внутреннего конфликта. В качестве средства от мигреней и вообще болей, связанных с сосудистым тонусом, плацебо может соперничать с «настоящими» лекарствами. А вот в подавлении боли от сильной внешней травмы плацебо малоэффективно. Даже при небольшой хирургической операции «безлекарственную анестезию» может обеспечить только сильное внешнее внушение (и то лишь в случае, если пациент окажется достаточно внушаемым), но никак не эффект плацебо.

Общая закономерность такова: чем большую роль в механизме той или иной болезни играет нервная система, тем значительней может быть эффект плацебо.

Явления такого рода описаны для ревматических заболеваний, расстройств деятельности желудка и мочевого пузыря и даже для сахарного диабета, но в этих случаях эффективность плацебо не шла ни в какое сравнение с эффективностью специальных лекарств. Еще ниже она в инфекционных заболеваниях: бактерии или вирусы ничего не знают о том, что пациент считает проглоченную им пустышку «новейшим сильнодействующим средством». Однако ход инфекционного заболевания определяется не только действиями возбудителя, но и ответными реакциями организма, в частности, его иммунной системы. И хотя она работает почти независимо от системы нервной, некоторые возможности для эффекта плацебо есть даже там – примером чему может служить вышеописанная выходка доктора Петтенкофера. Это, конечно, случай редчайший. Но за примерами массового и устойчивого эффекта плацебо в эпидемиологии инфекций далеко ходить не надо. С легкой руки знаменитого биохимика Лайнуса Полинга за витамином С закрепилась слава эффективного средства профилактики гриппа. Миллионы людей во всем мире применяют его в этом качестве – и вроде бы действительно реже заболевают. Однако строгие исследования показывают: спасительное действие витамина в данном случае не более, чем эффект плацебо.

Но есть и заболевания, вовсе нечувствительные к этому эффекту. Никому еще не удалось с помощью плацебо сделать что-нибудь с раковой опухолью: само ее существование означает, что организм утратил возможность контроля над переродившимися клетками, и плацебо тут бесполезно. (Мелькающие иногда в литературе упоминания об успешном применении плацебо в онкологии основаны на недоразумении: плацебо используется в ней в качестве вспомогательного средства – болеутоляющего или антидепрессанта.) Вообще пустышки оказываются бесполезны в случае перерождения тканей (цирроза печени и т. д.) – эти процессы практически не подвержены нервному влиянию. С другой стороны, сколько-нибудь заметного эффекта плацебо не удалось получить, например, при лечении психозов.

Плацебо наизнанку

Исследования выявили и другие характерные черты «универсального лекарства». Как и ожидалось, его успешность очень сильно зависела не только от природы болезни, но и от личности больного. Нетрудно было предвидеть, что эффект плацебо окажется характерным для людей внушаемых и минимальным – для устойчивых к внушению (в одном из ранних исследований, сравнивавшем действие плацебо и анальгетиков на головную боль, у 40% испытуемых не удалось обнаружить ни малейших проявлений эффекта плацебо). Не стала неожиданностью и сильная зависимость эффекта от ощущения новизны: таблетки, отлично работавшие сразу после назначения, при длительном приеме постепенно утрачивали эффективность. Но вряд ли кто-то мог бы предсказать заранее, что пустышки заметно сильнее действуют на женатых, чем на холостых или что вероятность и величина эффекта зависит от цвета капсулы: красные, желтые или коричневые действуют хорошо, синие или зеленые – хуже, а пилюли баклажанного цвета не действуют вообще.

Не слишком неожиданным, но очень важным для понимания процесса лечения стала сложившееся в ходе этих работ представление об отрицательном эффекте плацебо.

Это может означать две вещи. Во-первых, пустая лекарственная форма или фиктивная процедура может вызвать не только улучшение, но и ухудшение самочувствия. Например, если участников испытаний предупреждают, что изучаемое средство может в качестве побочного эффекта вызывать тошноту, то многие потом на нее и жалуются – в том числе и члены контрольной группы. А в исследованиях химиотерапевтических средств у получателей плацебо неоднократно отмечалось выпадение волос – иногда почти столь же интенсивное, что и у получателей настоящего препарата.

Эта ипостась «минусового» эффекта плацебо интересна как доказательство реальности его физиологического действия (в первые десятилетия многие ученые полагали, что плацебо изменяет только субъективные ощущения и не может вызывать материальные изменения в организме), но на практике не очень важна. Однако есть и другая: реальные лекарства или процедуры могут оказаться неэффективными из-за отношения к ним пациента. Причем этот эффект  может проявляться в разных формах. «Есть люди, настороженно относящиеся к лекарствам как таковым, воспринимающие их как средство манипуляции или «вредную химию», – говорит сотрудник Центра психического здоровья РАМН Маргарита Морозова. – У них отрицательный эффект плацебо – это бесконечные аллергии, непереносимости, панические атаки... А есть другой тип: те, кто на самом деле не хочет выздоравливать, кому болезнь дает что-то важное: право на внимание близких, индульгенцию на бездействие или еще что. Такой аккуратно выполняет все назначения, а на следующем приеме со счастливой улыбкой сообщает: знаете, доктор, совершенно не подействовало!»

Но, пожалуй, самым неожиданным оказалось то, что для эффекта плацебо пациентов в принципе не обязательно вводить в заблуждение.

В исследовании, проведенном в Медицинской школе университета Джона Гопкинса, 15 пациентов, страдавших патологической тревожностью, получали по одной таблетке плацебо в неделю. Им с самого начала честно сказали, что это просто сахарные пилюли – добавив, правда, что многим они помогают (что тоже не грешило против истины). Через некоторое время 14 из 15 пациентов сообщили, что их тревожность значительно снизилась.

Впрочем, строго говоря, этот эксперимент нельзя считать совсем чистым: врачи не обманывали пациентов, но те, как выяснилось, успешно делали это сами. На заключительном собеседовании шестеро испытуемых сказали, что они не поверили врачам и что «в таблетках все-таки что-то было». Однако есть и более простые и убедительные примеры. Типичная ситуация: у человека вдруг резко подскочило давление. Приехала «скорая» и первым делом, конечно, хочет это давление померить. Больной – гипертоник со стажем, он прекрасно знает, что лечить его еще не начинали. Но одной только процедуры измерения (или даже извлечения на свет стетоскопа и манометра с манжетой) оказывается достаточным, чтобы давление тут же начало падать. То же самое часто происходит с головной болью, вызванной сосудистым спазмом, и в других подобных ситуациях. Автору этих строк как-то довелось пережить приступ аппендицита, продолжавшийся почти сутки и самопроизвольно прекратившийся между вызовом «скорой» и ее приездом.

Прежде чем пытаться объяснить подобные явления, надо сказать несколько слов о том, каков вообще механизм эффекта плацебо.

Топор для каши

Научное изучение эффекта плацебо длится уже более полувека, но и сегодня в монографиях и обзорных статьях о нем непременно значится что-нибудь вроде «механизмы эффекта плацебо пока изучены недостаточно». Это в самом деле так, и причиной тому, конечно, не нерадивость ученых. Соотнести явления психики с физиологическими процессами – задача и вообще непростая и в целом до сих пор не решенная. В данном же случае есть еще и специфическая трудность: как может один механизм имитировать действие бесчисленного множества лекарств и процедур, имеющих разную природу и действующих на совершенно разные физиологические и биохимические системы нашего организма? С другой стороны, предполагать, что для каждого лекарства (не только существующего, но и того, которое будет когда-то изобретено) в нашем теле есть свой особый способ имитации его действия – тоже абсурд.

Есть, конечно, радикальное мнение: теоретики гомеопатии считают, что никакого эффекта плацебо на самом деле нет, а есть типично гомеопатический эффект сверхмалых доз.

Дескать, таблетки плацебо, имитирующие тот или иной препарат, делают там же и на том же оборудовании, что и сам этот препарат. И никто, конечно, не ставит себе целью отмыть все рабочие емкости до последней молекулы... Идея, конечно, остроумная, но вряд ли ею можно объяснить эффект плацебо-операций или целительное действие градусника. Впрочем, с точки зрения научной медицины все обстоит строго наоборот: сама гомеопатия есть сплошной эффект плацебо и ничего кроме него.

Что же до механизмов эффекта плацебо, то кое-что о них мы все-таки знаем. Лучше всего изучено его болеутоляющее действие. Известно, что в нашем мозгу есть специальные вещества – эндорфины. Их назначение – «выключать» боль, а действие аналогично действию морфина (точнее, это морфин и его производные имитируют действие эндорфинов, связываясь с предназначенными для них белками-рецепторами). Прямые исследования показали, что в тех случаях, когда плацебо имитирует какой-нибудь обезболивающий препарат, его прием становится сигналом к усилению синтеза эндорфинов. Более того – препарат налоксон, блокирующий действие эндорфинов и других морфиноподобных веществ, прекращает и плацебо-обезболивание. При других заболеваниях прием плацебо может оказываться сигналом к повышению синтеза адренокортикотропного гормона, увеличению кровотока в тканях желудка, снижению концентрации С-реактивного белка (один из специфических иммунных белков, участвующий в реакции воспаления) и т. д.

Поскольку таблетка плацебо никакой информации нести не может, выходит, что организм сам выбирает, как ему на нее реагировать. Сказали «обезболивающее» – значит, надо прибавить эндорфинов, сказали «противовоспалительное» – убавить С-реактивного белка.

Но если у него всегда при себе столь обширный набор инструментов (Ховард Броди назвал его «внутренней аптекой»), и он способен выбрать нужный – зачем ему для этого какой-то внешний сигнал? Получается как в русской народной сказке про кашу из топора: у старухи было все, что нужно для хорошей каши, но кабы не мимохожий солдат с его абсолютно бесполезным топором, она бы никогда ее не сварила...

«Это принципиальный момент, – говорит Маргарита Морозова. – Внешний сигнал восстанавливает сопричастность человека чему-то большему, чем он сам: семье, кругу близких, обществу...» Иными словами, лекарства и лечебные процедуры (в том числе и плацебо) прежде всего как бы подтверждают человеку, что он нужен и дорог – это и создает ему стимул исцелять себя.

Эта мысль кажется странной, но она многое объясняет. В частности, парадоксальное действие плацебо на пациентов, которые знают, что это плацебо. Или результаты двух исследований, на первый взгляд противоречащих друг другу: в одном из них утверждалось, что что прием плацебо под видом амфетаминов не вызывает никакого повышения тонуса, в другом – что дает значительный эффект. В обоих случаях выводы были основаны не только на словах испытуемых, но и на регистрации объективных показателей – пульса, дыхания и т. д. Но авторы первого исследования работали со случайными испытуемыми, а автор второго – со своими студентами, которые хотели, чтобы у их профессора все получилось.

С другой стороны, нечто похожее давно известно на клеточном уровне. Большинство клеток нашего организма имеет все необходимое для деления. Тем не менее этот процесс регулируется особыми химическими сигналами – факторами роста. Если клетка получает много таких молекул – она делится, если мало – не делится. А если не получает совсем – кончает с собой. Человек, конечно, неизмеримо сложнее клетки – но может быть и он нужен себе только тогда, когда он нужен кому-то еще?

Источник: «Вокруг света» № 7, 2007 (под заголовком «Исцеляющий обман»),