01.02.2007 | Наука

Чем сердце успокоится — 2

Прогресс в борьбе с сердечными болезнями в обозримом будущем будет состять именно из частных побед

Окончание. Начало тут.

На кончике катетера

Тем временем в тени кардиохирургии выросло новое направление, получившее название «инвазивная кардиология» и развившееся из скромного диагностического метода ангиографии. Он состоял в том, что в сосудистое русло вводилась тоненькая трубочка-катетер. Через нее в коронарные (или любые другие) артерии подавалось рентгеноконтрастное вещество, позволявшее сделать четкий снимок нужного участка. Процедура не требовала ни наркоза, ни разреза: катетер вводился через прокол в стенке периферической артерии.

Миниатюризация современной техники открыла перед этой технологией новые возможности. Сегодня в сосудистое русло вводят двухпросветный катетер с баллончиком на конце. Достигнув места сужения, баллончик на несколько секунд с силой раздувается, размазывая бляшку (образующее ее вещество очень рыхлое и на 80% состоит из воды) по стенкам артерии и восстанавливая тем самым пропускную способность артерии.

Новый метод, получивший название ангиопластики, позволял восстановить кровоснабжение даже в полностью забитом жировой пробкой сосуде. Для больных это означало радикальное упрощение лечения: вместо обширной операции с общим наркозом и остановкой сердца – прокол на ноге; утром приходишь на процедуру – вечером уходишь домой со здоровыми артериями.

Правда, поначалу результаты ангиопластического лечения уступали хирургическим: на месте размазанной по стенке бляшки новая возникала еще чаще, чем на сшитых сосудах. Однако катетеры инвазивных кардиологов вскоре научились доставлять на исправленный участок стенты –  металлические пружинки, бравшие на себя роль внутренней арматуры сосуда. Это затрудняло образование новых бляшек. А в 2001 году всем известная фирма Johnson&Johnson начала наносить на стенты лекарство – противоопухолевый антибиотик серолимус, который предотвращал повторное образование сужений в местах установки стентов..

Эндоваскулярные (т. е. основанные на манипуляциях внутри сосудов) решения появились и для других проблем, традиционно считавшихся хирургическими. Например, многие нарушения сердечного ритма лечили рассечением лишних проводящих путей или разрушением автономного генератора ритма. Сегодня это тоже можно сделать без операции: катетер проходит через полость желудочка сердца к сердечной стенке, установленные на нем специальные датчики обнаруживают патологический участок, затем к месту событий подходит другой катетер, дающий разряд, который и подавляет самовольную активность.

Лечение врожденных пороков сердца, казалось бы, невозможно без полномасштабной операции. Ну в самом деле, что можно сделать, если в перегородке между правым и левым желудочками сердца зияет здоровенная дырка, и обогащенная кислородом кровь из левого желудочка свободно смешивается с венозной кровью в правом желудочке? Только вскрыть грудную клетку, проникнуть внутрь сердца и заштопать зловредное отверстие. Но оказалось, что и это можно проделать, введя с помощью катетера внутрь желудочка пластиковую «заплатку» и прикрепив ее специальными «кнопками» к краям дырки.

Протезы и доспехи

Пока инвазивная кардиология отбивала хлеб у хирургов, те, опираясь на новые инженерные разработки, сами начали экспансию на чужие территории. Скажем, эффективный способ лечения фибрилляции известен давно: пропустить через сердце мощный электрический разряд. Он заставит все клетки миокарда сократиться одновременно, тем самым восстанавив синхронность их работы. Вот только если фибрилляция прихватила человека дома или на улице, на то, чтобы привезти ему разрядник-дефибриллятор, остается минут пять. Иначе можно прощаться с мозгами: кора головного мозга еще чувствительнее к кислородному голоданию, чем сердечная мышца, и без кровоснабжения необратимо гибнет за несколько минут. Однако недавно был создан имплантируемый автоматический дефибриллятор размером со спичечный коробок, состоящий из емкого конденсатора и специальных датчиков. Датчик днем и ночью следит за активностью сердечной мышцы. Как только начинается раздрай, он дает команду, конденсатор разряжается, и работа сердца восстанавливается.

Идея имплантировать техническое устройство внутрь грудной клетки принесла свои плоды и в клинике хронической сердечной недостаточности. Лучше всего было бы создать протез, способный полностью заменить больное сердце и при этом не подверженный иммунному отторжению. Но, как уже говорилось, никакие человеческие устройства пока близко не подходят к той надежности и долговечности, которые требуются от человеческого сердца.

Правда, в сентябре 2006 года Управление по продуктам и лекарствам США выдало компании Abiomed лицензию на выпуск прибора AbioCor – полного механического протеза сердца, который позволял тяжело больному человеку дожить до того, как появится возможность пересадить ему донорское сердце. Период такого ожидания иногда растягивается на несколько лет..

Чаще, однако, в качестве таких «мостов» используются устройства, протезирующие работу лишь части сердца – как правило, левого желудочка – самого мощного отдела, выталкивающего кровь в аорту. На сегодня целый ряд таких устройств серийно выпускается в разных странах. Они позволяют своим обладателям вести вполне нормальный образ жизни: ходить на работу, заниматься семьей и даже заводить детей. .

Основных уязвимых места у них два. Во-первых, к ним надо как-то подводить энергию – не делать же больному новую операцию всякий раз, как у вживленного ему в грудь насоса сядут батарейки. В разных моделях этот вопрос решен по-разному: в одних мотор находится снаружи, а внутрь идут трубки со сжатым воздухом, двигающим туда-сюда мембрану. В других мотор пребывает внутри тела (иногда даже внутри левого желудочка), а наружу выходят только провода питания. Но любой канал, проходящий через кожу, – это потенциальные ворота для инфекций. Поэтому в самых продвинутых моделях имплантируемый протез снабжен аккумулятором и зарядным устройством, получающим энергию от внешнего источника путем электромагнитной индукции, т. е. без прямого контакта. Вторая ахиллесова пята – это подшипники: они быстро изнашиваются и вдобавок провоцируют образование тромбов. В этом отношении наиболее совершенна модель «INCOR» немецкой фирмы Berlin Heart: в ней никаких подшипников нет, а выполняющая роль мотора миниатюрная турбинка подвешивается в управляемом магнитном поле.

Вживление искусственного желудочка – большая и сложная операция, на подготовку к которой может уйти время. Ученые уже упоминавшейся фирмы Abiomed разработали турбинку диаметром меньше 3 мм и длиной 10 мм, приводимую в движение маленьким электромоторчиком. Она устанавливается на конце тонкого катетера и через прокол в артерии на ноге проводится в сердце, где и начинает работать. Производительность такого мини-насоса соответствует производительности здорового сердца: до 5 литров крови в минуту.

Врачи уже успели обнаружить, что иногда такие «мосты» выходят за пределы своей скромной роли: в сердце, избавленном от непосильных нагрузок, патологические изменения прекращаются или даже обращаются вспять. Такие случаи нечасты, но и не уникальны: примерно у 5 – 10% пациентов искусственный желудочек приводит к настолько полному выздоровлению больного сердца, что отпадает необходимость не только в пересадке, но и в дальнейшем использовании самого протезаа, который просто удаляют..

Даже пять процентов от тех десятков тысяч, что стоят сегодня в почти безнадежной очереди за донорским сердцем, – это тысячи людей, не только спасенных, но и возвращенных к нормальной жизни. К сожалению, цифра эта сугубо теоретическая: цена «искусственных сердец» в обозримом будущем вряд ли упадет ниже ста тысяч долларов. Так что даже в относительно богатых странах такое лечение доступно далеко не всем, кто в нем нуждается. Нельзя ли обойтись более дешевыми средствами?

Из каждых трех человек в листе ожидания пересадки двоих туда привела ДКМП – самопроизвольное расширение сердца. А что, если просто не позволить сердцу расширяться? Эта мысль пришла в голову медикам разных стран. В России центром таких поисков оказалось отделение хирургического лечения болезней миокарда Научного центра хирургии РАМН во главе с его заведующим доктором Алексеем Коротеевым.

Технология, разработанная группой Коротеева, в общих чертах выглядит так. Прежде всего больной проходит курс интенсивной кардиотерапии, позволяющий хотя бы приблизить параметры больного сердца к норме. Когда больному становится лучше, ему делают спиральную томографию, позволяющую создать точную трехмерную компьютерную модель исследуемого органа. Эта модель воплощается в материале, и  по созданному муляжу индивидуально шьется сетка из специально обработанного дакрона. И наконец больному делается операция, в ходе которой сетка надевается на его живое сердце.

Первые операции делались, как говорится, по жизненным показаниям. Но затем выяснилось, что если таким больным дакроновая кольчуга позволяет не умереть немедленно, то сердца, находящиеся на более ранней стадиях ДКМП, получив дополнительную опору,  возвращаются к практически нормальным параметрам. За пять лет применения новый метод доказал свою эффективность.

В отличие от пересадки сердца, возможности которой ограничены количеством донорских органов, имплантацию сетчатого каркаса можно выполнять десяткам  тысяч больных. Появились и сообщения об аналогичных – и тоже успешных – операциях за рубежом.

Конечно, это – лишь одно из возможных решений одной, хоть и весьма важной, кардиологической проблемы. Но, видимо, прогресс в борьбе с сердечными болезнями в обозримом будущем будет состять именно из таких частных побед. Вряд ли стоит ожидать появления лекарств или методов, которые радикально изменят ситуацию, как это в свое время сделали вакцины и антибиотики. Хотя, возможно, именно на эту роль сейчас претендуют стволовые клетки. Но о них – в другой раз.

Источник: «Вокруг света», № 1, 2007,