Авторы
На операционном столе лежит человек. Он не дышит, его сердце не бьется, но умелые действия врачей и немного удачи могут вернуть его к жизни. В это время в другой клинике лежит другой человек. Его сердце бьется, кровь бежит по сосудам, он теплый, он дышит – возможно, даже самостоятельно. Он может лежать так годами и десятилетиями, но никогда уже не встанет, не улыбнется, не отзовется на свое имя и не скажет ни слова. Кто из этих двоих мертв, а кто жив? Современные медицинские технологии расщепили и запутали понятие «смерть» до такой степени, что теперь в нем не могут разобраться ни юристы, ни богословы, ни сами медики. И та же современная медицина не дает нам возможности оставить эту проблему нерешенной.
За черту и обратно
«Он упал бездыханным», «его сердце перестало биться»... Эти и подобные им обороты существуют всех языках мира, заменяя сухое и жестокое слово «смерть». Дыхание и биение сердца испокон веков были необходимыми и достаточными признаками жизни, а их отсутствие означало, что ничего исправить уже нельзя.
Впрочем, последнее было не совсем верным. Еще в доантичных письменных источниках упоминаются случаи успешного «оживления» с помощью искусственного дыхания по методу «рот в рот». В начале XVI века знаменитый Парацельс предложил для этой процедуры специальные меха. Успешные «оживления мнимоумерших» (особенно при утоплении) неоднократно зафиксированы в различных странах в XVIII – XIX веках и даже нашли свое отражение в медицинских рекомендациях (в которых, правда, наряду со вполне грамотным описанием искусственного дыхания можно найти, к примеру, совет оживлять убитого молнией путем зарывания его в землю). Запустить остановившееся сердце удавалось и того реже, но все-таки техника непрямого массажа тоже была известна довольно давно, а в 1820-х годах дерзкий молодой англичанин Генри Хикмен предложил использовать для этого электрический ток. Неизвестно, правда, удалось ли ему в самом деле кого-то оживить таким методом – широкое применение эта идея нашла лишь в середине ХХ века.
К этому времени случаев возвращения к жизни людей, проведших некоторое время без дыхания и пульса, накопилось столько, что медицина уже могла сделать некоторые выводы. Результатом стало разделение понятия «смерть» – до той поры совершенно ясного и вполне однозначного – на смерть клиническую и смерть биологическую.
Под первой подразумевалась знакомая картина прекращения дыхания и кровообращения – с той, однако, поправкой, что вопреки всему опыту человечества теперь это состояние было обратимым. Однако «обращать» его нужно было очень быстро: если в течение нескольких минут снабжение тканей кислородом не удавалось восстановить, наступала смерть необратимая, биологическая.
Это означало, что простые и легко регистрируемые признаки смерти – отсутствие дыхания и пульса – более не могли считаться основанием для прекращения помощи больному. Впрочем, добросовестные врачи боролись за жизнь больного независимо от того, как называлось его состояние: глубокая кома, терминальное состояние или клиническая смерть. В отсутствие четких критериев «настоящей» смерти считалось, что прекратить реанимационные усилия никогда не поздно.
Все изменилось после того, как южноафриканский хирург Кристиан Барнард в 1967 году провел первую успешную операцию по пересадке сердца. Растущий опыт практической трансплантологии вскоре показал, что чем больше времени проходит от остановки донорского сердца до его изъятия, тем меньше шансов на успех операции. В идеале сердце надо вынимать еще бьющимся. В то же время сердце – жизненно важный орган, и изымать его можно только после смерти. Вопрос о критериях окончательной смерти неожиданно потребовал практического решения.
Нет человека – есть проблема
К этому времени медики уже знали, что успех реанимационных усилий жестко зависит от состояния головного мозга. Мозговая ткань – самая привилегированная и капризная из всех тканей человеческого тела. Составляя в среднем около 2% веса тела, головной мозг потребляет примерно 20% всего кислорода и энергетических веществ. При неблагоприятных условиях (голод, холод, нехватка кислорода) организм вынуждает ткани умерить запросы, ограничивая их кровоснабжение. Но только не мозг – на любое заметное отклонение от привычного уровня снабжения эта избалованная ткань немедленно отвечает отказом от работы (голодные обмороки, обмороки от духоты, потеря сознания при снижении температуры тела и т. д.). Она совершенно неспособна терпеть лишения – и потому быстро погибает при прекращении кровоснабжения. (Что может случиться не только при остановке сердца: например, при тяжелых травмах головы у пострадавших развивается отек мозга, не пускающий кровь внутрь черепа.) Из практики реанимации было известно: если мозг погиб, то при очень интенсивной поддержке можно добиться функционирования тела пациента в течение нескольких часов, максимум – сутки. И все это время организм фактически будет интенсивно умирать: без управления со стороны мозга ткани и органы быстро и необратимо превращаются в неорганизованную, неработоспособную клеточную массу. Спасти такого пациента уже невозможно ни при каких обстоятельствах.
Впервые смерть мозга была описана в 1959 году французскими врачами Молларе и Гулоном под осторожным названием «запредельная кома». Столь позднее осознание ее как особого состояния организма связано с тем, что работа мозга не так очевидна, как дыхание или сердцебиение.
О том, что мозг умер, можно судить по целому ряду признаков (отсутствие ряда рефлексов, отсутствие электрической активности, снижение температуры тела и артериального давления, отсутствие циркуляции крови в мозгу и т. д.), однако каждый из них либо требует специальной аппаратуры и квалификации, либо не дает однозначного ответа. Тем не менее сейчас практически во всех странах мира смерть мозга признана в качестве критерия окончательной, биологической смерти. Советская медицина приняла его одной из последних: только в 1985 году этот критерий был введен инструкцией Минздрава, а в 1992-м – утвержден федеральным законом.
Впрочем, как оказалось, это не означало, что проблема критериев смерти решена хотя бы внутри медицинского сообщества. 11 апреля 2003 года сотрудники милиции и прокуратуры, ворвавшись в операционную московской городской больницы №20, пресекли попытки бригады трансплантологов Московского координационного центра органного донорства изъять почку у пациента, которому уже был поставлен диагноз «смерть мозга». Через год с лишним двум трансплантологам и двум врачам реанимационного отделения больницы (которые констатировали смерть – согласно закону, трансплантологи не имеют права даже участвовать в решении этого вопроса) были предъявлены обвинения в «приготовлении к убийству». Обвинение было построено на экспертном заключении врачей-реаниматологов госпиталя ГУВД Москвы, прибывших вместе с опергруппой и признавших несостоявшегося донора живым: у него билось сердце и кровь в сосудах продолжала движение. Вопрос о смерти мозга эксперты не рассматривали вообще.
«Дело трансплантологов» тянется до сих пор. Дважды суд, не найдя в действиях врачей никаких несоответствий закону, выносил оправдательные приговоры – и дважды они были отменены Верховным судом. «Чем бы ни кончилось это дело, можно считать, что практической трансплантологии у нас больше нет, – резюмирует кардиохирург Всероссийского кардиологического научного центра профессор Сергей Дземешкевич, в прошлом сделавший ряд успешных пересадок сердца. – После этой истории ни один главный врач никогда и никому не даст разрешения на изъятие органов». Российское общество оказалось не готовым признать, что человек с бьющимся сердцем может быть мертв.
...А тело его живет
31 марта прошлого года в одном из флоридских хосписов умерло тело Терезы Шиаво. Это событие пытались предотвратить известный научный меценат Роберт Херринг, губернатор Флориды Джебб Буш, законодательное собрание штата, конгресс США, президент Джордж Буш и Ватикан. Однако Верховный суд страны подтвердил решение, принятое ранее одним из окружных судов Флориды: для поддержания жизнедеятельности тела миссис Шиаво законных оснований нет.
История Терри Шиаво началась 25 февраля 1990 года, когда у 26-летней женщины случился сердечный приступ, приведший к клинической смерти. Врачам удалось восстановить работу сердца раньше, чем наступила полная смерть мозга. Погибла только его часть – кора больших полушарий.
Если мозг – самая чувствительная к лишениям ткань организма, то кора больших полушарий – самая чувствительная часть мозга. Без притока кислорода она сохраняет жизнеспособность 4 – 6 минут. Известны, правда, случаи, когда удавалось вернуть к жизни человека, чье сердце не билось десятки минут. Но если отсеять явные легенды, то останутся те, чье сердце остановилось в холодной воде (обычно провалившиеся под лед) или во время операции с гипотермией (искусственным понижением температуры тела). Быстрое и глубокое охлаждение – единственное, что может сильно замедлить умирание клеток коры.
Между тем смерть коры не приводит к таким быстрым и неотвратимым последствиям, как смерть всего мозга. Повседневные, рутинные, так называемые «вегетативные» функции организма – кровообращение, дыхание, пищеварение, образование мочи, циркуляция лимфы, работа иммунной системы и т. д. – происходят без вмешательства коры, которой в лучшем случае позволено влиять на них в некоторых пределах (например, задерживать или учащать дыхание). Постоянно же управляет этими функциями мозговая автоматика – нервные центры, расположенные в основном в стволе мозга и гипоталамусе. Они успешно справляются с этой работой и без всякого вмешательства коры (во время сна или потери сознания) – и точно так же продолжают выполнять ее в декортицированном (т. е. лишенном коры) мозгу.
Их полномочия кончаются там, где нужны произвольные движения. Организм без коры может переварить еду, находящуюся в желудке, но не сможет ничего съесть – даже если положить пищу ему в рот. Он даже не ощутит, что он голоден. У него работают механизмы поддержания температуры тела, он может дрожать, но при этом он не чувствует холода. Он никак не может выразить своих желаний – да, собственно, у него их и нет. Такой организм похож на дом, в котором горит свет, греют батареи и что-то варится на плите, но при этом самого хозяина нет дома.
Здесь надо сделать оговорку: подобное состояние – кома – не всегда вызвано смертью коры. Если кора жива, то можно надеяться, что рано или поздно «хозяин вернется» – в теле снова появится личность. Пусть даже ей придется заново учиться ходить, говорить и пользоваться ложкой (такое бывает при некоторых тяжелых поражениях мозга). Если же кора умерла, такого не произойдет никогда. Однако надежная диагностика смерти коры обычно остается привилегией патологоанатомов – когда декортицированный организм умрет.
Но если обеспечить ему надлежащий уход – подавать по трубочке питательные вещества и воду, выводить продукты обмена и т. д., – он может существовать в таком состоянии годы и десятилетия. Многие «овощи» (так с легкой руки англоязычных медиков стали называть подобных пациентов) даже самостоятельно дышат. Бывает, что женщины в таком состоянии завершают свою беременность и успешно рожают (правда, обычно путем кесарева сечения). Американка Честити Купер, попав в автокатастрофу на второй неделе беременности, провела весь оставшийся срок в коме, что не помешало ей родить здоровую девочку. Известен даже скандальный случай, когда беременность обнаружилась у женщины, пребывавшей к тому времени в коме (чем, видимо, и воспользовался кто-то из персонала хосписа) уже более 10 лет.
В истории Терри Шиаво ничего подобного не было, зато у ее мужа появилась другая женщина, а вместе с ней – неразрешимая дилемма. Если Терри мертва, то ему следует дать своей новой подруге определенные юридические гарантии. Но если Терри жива, то эти «гарантии» не только ничего не стоят, но и влекут за собой ответственность за двоеженство. Майкл Шиаво обратился в суд за разрешением прекратить поддерживать жизнь тела жены, ссылаясь на то, что при жизни она якобы просила не держать ее в таком состоянии. После трехлетнего разбирательства иск был удовлетворен – Терри отключили от аппаратуры жизнеобеспечения. Если бы она не могла дышать сама, на этом бы все и кончилось. Но вскоре трубки, по которым в ее тело подавалась питательная смесь, были возвращены на место «в обеспечение иска» родителей Терри – Роберта и Мэри Шиндлеров, увидевших в действиях зятя попытку легального убийства. История длилась еще четыре года, втягивая все более высокие инстанции и все более громкие имена, трубки вновь были вынуты, вновь возвращены и, наконец, 18 марта прошлого года вынуты окончательно. Тело Терри прожило еще 13 дней. За это время неотступно дежурившие в хосписе полицейские задержали двух активистов-общественников, которые пытались принести Терри стакан воды. (Не вмешайся полиция, доброхотов ждало бы жестокое разочарование: «овощ» не может пить из стакана, зато запросто может захлебнуться.) И те же полицейские немедленно арестовали бы за попытку убийства всякого, кто попытался бы ускорить кончину умирающего от обезвоживания организма: решение суда, которым они руководствовались, предписывало лишь прекратить поддерживать жизнь, а не облегчить смерть.
Вопрос жизни и смерти
Можно считать такую позицию абсурдной или ханжеской. Но полиция подчиняется суду, суд – закону. А закон гласит: если надежд на улучшение состояния нет, то опекун вправе принять решение о прекращении поддержания жизни. Но даже само это решение он принимает как бы от имени пациента – который с юридической точки зрения считается недееспособным, но живым и остается субъектом права. Если бы пятнадцатью годами ранее опека над Терри была бы поручена не только мужу, но и родителям, ее сердце билось бы по сей день. А вопрос, считать ли декортицированного пациента умершим, не в ведении суда: это должна решать наука.
Которая, в свою очередь, тоже отказывается от этой чести.
«Мы слишком мало знаем о том, что творится в таком мозгу, – говорит профессор Дземешкевич. – На вскрытии нередко оказывается, что умерла не вся кора: среди обширных полей, где ткань разрушена, попадаются живые островки. Они не соединены друг с другом, такая кора не существует как орган – но кто знает, что в ней происходит? Или другой пример: бывает, что умирает не кора, а ретикулярная формация – это такое образование в стволе мозга, активность которого поддерживает мозг в состоянии бодрствования. Кора сохранна – значит, личность должна быть на месте, но она спит вечным сном и никогда не проснется...»
По его мнению, речь идет не просто о нехватке фактов – подобные проблемы принципиально выходят за пределы компетенции науки.
Не берут на себя ответственности и богословы. На прошедшей в марте этого года конференции с характерным названием «Развитие биотехнологий: вызовы христианской этике» митрополиту Смоленскому Кириллу был задан прямой вопрос: можно ли отключать от поддерживающей аппаратуры пациентов с мертвой корой или это грех? «У нас нет ответа», – сокрушенно признал владыка.
Сегодня этого ответа нет ни у кого. Но и оставить вопрос без ответа тоже не получается.
«Ряд» — как было сказано в одном из пресс-релизов — «российских деятелей культуры», каковых деятелей я не хочу здесь называть из исключительно санитарно-гигиенических соображений, обратились к правительству и мэрии Москвы с просьбой вернуть памятник Феликсу Дзержинскому на Лубянскую площадь в Москве.
Помните анекдот про двух приятелей, один из которых рассказывал другому о том, как он устроился на работу пожарным. «В целом я доволен! — говорил он. — Зарплата не очень большая, но по сравнению с предыдущей вполне нормальная. Обмундирование хорошее. Коллектив дружный. Начальство не вредное. Столовая вполне приличная. Одна только беда. Если вдруг где, не дай бог, пожар, то хоть увольняйся!»
