22.05.2007 | Архив "Итогов" / Наука

Полная трансплантация

Российским кардиологам, конечно, денег не хватает, но и при имеющихся средствах они могли бы делать гораздо больше

Ровно 30 лет назад, 3 декабря 1967, года южноафриканский хирург Кристиан Барнард провел первую в мире удачную операцию пересадки сердца. Тогда это было сенсацией, сейчас стало почти обычным делом: в мире живут уже десятки тысяч людей с чужими сердцами. Операция, проведенная в апреле этого года сотрудником Научного центра хирургии РАМН Сергеем Дземешкевичем и его коллегами, возможно, завершает развитие хирургического аспекта самой знаменитой трансплантологической проблемы нашего века.

Сердце без добавки

Пересадка сердца пришла в Россию поздно и до сих пор остается операцией экзотической. Между тем, согласно изданной в Детройте капитальной "Истории сердечной хирургии", первый шаг к этой операции был сделан именно в нашей стране. В 40-50-е годы советский хирург Владимир Демихов (здравствующий и поныне) в серии опытов на собаках показал, что чужое сердце может не только прижиться, но и какое-то время успешно выполнять свои функции и даже подчиняться регуляторам сердечной деятельности организма-хозяина.

За эти работы Демихов получил докторскую степень, но сами они воспринимались как курьез, в лучшем случае - как демонстрация технических возможностей хирургии.

Мощных средств подавления иммунитета вроде циклоспорина тогда не было, пересаженное сердце было обречено на скорое отторжение, так что практической медицине работы Демихова оказались не нужны. Однако через некоторое время американец Норман Шамвэй из Стэнфордского университета, основываясь на работах Демихова, разработал уже конкретную, применимую в клинике методику пересадки сердца. Именно по этой методике действовал Кристиан Барнард (а еще раньше, в 1964 году, доктор Харди пересадил ребенку сердце шимпанзе, но операция оказалась неудачной).

Сразу после сенсационной операции Барнарда в СССР, как водится, была предпринята попытка "догнать и перегнать".

Но несмотря на то, что операцию проводил знаменитый хирург Александр Вишневский, закончилась она смертью больного. После этого на пересадку сердца в нашей стране было наложено почти двадцатилетнее табу, снятое только в 1987 году, когда директор Института трансплантологии и искусственных органов Валерий Шумаков на волне перестроечных разрешений добился права на такую операцию и успешно провел ее.

Все эти операции почти без отклонений следовали методике Шамвэя. В частности, при удалении "родного" сердца разрез делался не в местах впадения вен, а прямо по стенке предсердий. Целое донорское сердце пришивалось к остаткам собственного. Так было сподручнее и резать, и шить.

Однако удобство хирурга оборачивалось дополнительными трудностями для больного.

"Комбинированные" предсердия оказывались увеличенными (что само по себе снижает эффективность их работы), в организме оставался изрядный кусок больной сердечной мышцы, иногда нарушалась работа клапанов пересаженного сердца.

Большой неприятностью оказались сложные нарушения ритма. Сердечная мышца имеет сложную систему управления и координации своей деятельности. В норме она подчиняется  центральным командам, заставляющим сердце биться чаще или реже в зависимости от мышечной нагрузки, переживаемых чувств и т. п. Если связь с нервными центрами почему-либо слабеет, сердце переходит полностью на автоматический режим: работой управляет генератор ритма - участок сердечной мышцы, под который подстраиваются все остальные. Если его разрушить или изолировать, в уцелевшей части возникает новый генератор ритма. Это похоже на армейский принцип: воинская часть подчиняется верховному командованию, но если связь с ним утрачена, командир действует самостоятельно, если с ним что-то случилось, руководство берет на себя следующий по старшинству офицер и так далее.

Однако шов, соединяющий донорское сердце с остатками "родного", оказывается преградой для управляющих сигналов, и мышечная ткань каждого из сердец работает в своем ритме.

В результате может получиться, что когда нижняя часть предсердия сокращается, верхняя как раз расслаблена, и кровь идет не столько по своему естественному пути - в желудочек, сколько в расслабленную верхнюю часть. И наоборот. Подобная гемодинамика, сводящая на нет значительную часть эффекта от пересадки сердца, давно раздражала кардиохирургов. Уже были операции, в которых полностью удалялось правое предсердие. И вот группа профессора Дземешкевича разработала и провела операцию, при которой собственное сердце больного было полностью удалено.

"В России мы точно первые, - осторожно говорит Сергей Дземешкевич. - Хирургов, пересаживающих сердце, здесь немного, все мы друг друга знаем, и мне точно известно, что никто такого не делал.

Что касается мирового приоритета, то я могу только сказать, что публикаций на эту тему не видел. Но ведь никто и не будет писать статью на другой день после операции - надо посмотреть хотя бы ближайшие последствия. Мы ведь тоже сделали операцию в апреле, а сообщаем о ней только сейчас. Вообще автор должен показать, что он сделал, а первый он или нет - решать не ему. Если почитать в нашей "Медицинской энциклопедии" биографии академиков-кардиологов, то непонятно, чем вообще занимался весь остальной мир: у каждого все сделано впервые. А между тем в "Истории сердечной хирургии" только четыре русских имени: Брюхоненко, Демихов, Колесов и Петровский".

Что дальше?

"Конечно, наша методика сложнее, чем классическая, - говорит профессор Дземешкевич. - Но если она войдет в практику, пересадка сердца как хирургическая проблема будет исчерпана. Наверное, можно внести какие-то усовершенствования, но принципиально дальше двигаться некуда".

Оговорка "как хирургическая проблема" принципиальна: остальные проблемы далеки от окончательного решения. Сейчас примерно половина обладателей чужого сердца живет после операции не менее 10 лет - результат поразительный, если учесть, что без операции эти люди прожили бы несколько недель, в лучшем случае - месяцев.

Но все эти годы они живут с подавленным иммунитетом и вынуждены остерегаться самых пустяковых инфекций. И все равно организм медленно убивает чужое сердце - постепенно снижается его мощность, ухудшается управление...

"Следующий прорыв будет в иммунологии, - говорит Сергей Дземешкевич. - Имеется в виду не создание новых медикаментов для подавления реакции отторжения, а прогресс в области иммунотолерантности. Уже есть несколько подходов, с помощью которых можно попытаться обмануть организм. Например, вместе с сердцем пересаживают костный мозг - источник иммунных клеток - от того же донора. Развившиеся из него иммунные клетки "работают" против тканей хозяина и тем самым как бы уравновешивают клетки хозяйские. В других опытах, проведенных пока на животных, эмбриону, у которого еще не сформировался иммунитет, вводят взвесь клеток от множества особей - будущий организм до конца жизни будет воспринимать ткани этих доноров как собственные. Конечно, трудно надеяться, что кто-то из хозяев введенных клеток окажется потенциальным донором, если у получателя такой "прививки" через несколько десятилетий возникнут проблемы с сердцем. Но рано или поздно иммунологический барьер будет преодолен".

Другая трудность: в странах, где кардиотрансплантация поставлена на поток, число нуждающихся в ней больных почти вдесятеро превышает количество донорских сердец.

Система выявления и сохранения последних постоянно совершенствуется, но дать сердец вдесятеро больше, чем сейчас, она не сможет никогда. Кроме того, кто вправе разрешить изъятие сердца у только что умершего человека?

"Выхода два, - говорит профессор Дземешкевич. - Во-первых, ксенотрансплантация - пересадка органов от животных. Конечно, трудности с иммунитетом там будут на порядок выше, возникнут и чисто анатомические проблемы. Но существуют специально выведенные линии животных, набор антигенов у которых приближен к человеческому, так что это вполне перспективный путь. А второй подход - протезирование.

Искусственное сердце уже сейчас широко применяется как "мост" - его вживляют пациентам, которые могут не дождаться подходящего донора.

Бывает, на нем живут по два года и больше, но качество такой жизни совсем иное, чем с пересаженным сердцем, - грубо говоря, такой пациент еще более "привязан к розетке". Кроме того, искусственное сердце порождает ряд дополнительных проблем: материалы, совместимые с живой тканью, источник питания, регуляция. По всем этим направлениям ведутся работы, но... Вот, скажем, сердечные клапаны - простые, чисто механические устройства. Работы по их протезированию идут уже полвека, но и до сих пор искусственные клапаны заметно уступают донорским, даже свиным. Так что хотя теоретически протезирование - самое перспективное направление, на практике оно, вероятно, еще долго останется в тени трансплантации".

Мотовство неимущих

В США добрых полтораста клиник ежегодно делают в общей сложности около 3,5 тысячи операций пересадки сердца. В России два центра - НИИ трансплантологии и НЦХ - за десять лет сделали около сотни пересадок. Всего на миллион населения в год в США приходится около 1600 операций на сердце. В России - около 50.

"Сегодня мы можем оперировать только тех, кто в состоянии оплатить операцию, - возмущается профессор Дземешкевич. -  Бывает, приходит к нам человек на прием, мы его обследуем и говорим: нужна операция. Он соглашается. Ему называют цену, он меняется в лице и больше не приходит. А ведь мы оперируем только тех, кого иначе не спасти. Если уж на это не распространяется конституционная норма о бесплатном здравоохранении, то что она вообще значит?

После выписки пациент должен проходить регулярные обследования - уже за наш счет. От больного требуется только приехать в Москву. Но многим и это не по средствам".

И тем не менее, по словам доктора Дземешкевича, даже при нынешнем финансировании отечественная кардиохирургия могла бы сделать гораздо больше. Наши кардиохирургические центры делают в расчете на одну койку 3-5 операций в год. Норма западных клиник - 30-40 операций. Секрет прост: в них больной находится только во время самой операции. Все необходимые обследования он проходит в другой клинике (общего профиля или кардиологической, но не хирургической) и в нее же возвращается для послеоперационной реабилитации. Наши же центры сами обследуют, сами оперируют, сами восстанавливают после операции. А кардиохирургическая койка что в России, что в Америке - самая дорогая из всех больничных коек.

Конечно, раз все российские центры кардиохирургии находятся в Москве, то везти из них больного сразу после операции за тысячи верст в родную область непросто. Что до предоперационных обследований, то не во всяком регионе есть соответствующие специалисты и оборудование.

Но почему не лечить "по-западному" хотя бы москвичей, составляющих больше половины всех пациентов кардиохирургических центров?

А потому, что все такие центры находятся в федеральном подчинении, в то время как московские больницы, естественно, подведомственны городу. Федеральный Минздрав и соответствующий городской департамент до сих пор не могут договориться о том, кто, кому, сколько и каким образом должен платить за больного, передаваемого из городской клиники в федеральный центр и обратно.

"Остается только надеяться, - резюмирует профессор Дземешкевич, - что Юрий Михайлович Лужков обратит внимание на эту проблему. Для одиннадцатимиллионной Москвы не только престижно, но и просто необходимо иметь собственный кардиохирургический центр, работающий на уровне лучших западных клиник".

Источник: "Итоги", №50, 1997,